Приложение N 1. Заявление на участие в контрольной работе

Приложение N 1
к Порядку
организации, проведения
и проверки контрольных
работ в 2021 году
на территории
Республики Алтай

	Руководителю образовательной организации

Заявление
на участие в контрольной работе

Я,

фамилия

имя

отчество (при наличии)

Дата рождения:	ч	ч	.	м	м	.			г	г
Документ, удостоверяющий личность

Серия

Номер

СНИЛС

Пол:

мужской

женский

Являюсь обучающимся (-ейся) "_____" класса
(наименование образовательной организации)
прошу зарегистрировать меня на участие в контрольной работе в 2021 году по следующему учебному предмету

Отказываюсь принимать участие в написании контрольной работы на основании:

	копии рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
	оригинала или заверенной в установленном порядке копии справки, подтверждающей
факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением
медико-социальной экспертизы

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Подпись заявителя		/		/
	(подпись)		(Ф.И.О.)

Подпись родителя (законного представителя)		/		/
	(подпись)		(Ф.И.О.)

Дата "___" __________ 2021 г.

Контактный телефон

Регистрационный номер