Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1
к Порядку
проведения осмотра зданий, сооружений
в целях оценки их технического состояния
и надлежащего технического обслуживания

                                 АКТ N ___

                        осмотра здания, сооружения

п. _________

"__"_________ 20__ г.

Место проведения осмотра (адрес): _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (должности, Ф.И.О. уполномоченных лиц, проводивших осмотр)

_________________________________________________________________________

на основании распоряжения Администрации Бабаевского муниципального района

______________________ от __________ _____ года N _____________ провел(и)

осмотр здания, сооружения, расположенного по адресу: ____________________

________________________________________________________________________,

принадлежащего __________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

________________________________________________________________________,

                         наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

                    (Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

_________________________________________________________________________

ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием должности

                  или документа, подтверждающего его полномочия)

Проверкой установлено: __________________________________________________

                               (описание выявленных нарушений,

_________________________________________________________________________

            в случае, если нарушений не установлено, указывается:

                         "нарушений не выявлено")

С текстом акта ознакомлен(а) ___________ _____________

                                    (подпись)

Копию акта получил(а) ___________ _____________

                             (подпись)

Подписи уполномоченных лиц, проводивших осмотр:

___________________________________ _____________

           (должность, Ф.И.О.)        (подпись)

___________________________________ _____________

           (должность, Ф.И.О.)        (подпись)