Приложение N 1. Инициативный проект

Приложение N 1
к Положению о порядке рассмотрения
и реализации инициативных проектов
в городском округе город Воронеж

                                                                    Форма

                         Инициативный проект

1. Наименование инициативного проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Описание   проблемы,   решение   которой   имеет приоритетное значение

для   жителей   городского   округа   город   Воронеж   или   его   части

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (описание сути проблемы, на решение которой направлен проект, ее

   негативных социально-экономических последствий, степени неотложности

  решения проблемы, текущего состояния объекта социальной инфраструктуры,

             развитие которого предусмотрено проектом, иное)

3. Обоснование     предложений    по     решению    указанной    проблемы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Описание   ожидаемого   результата  (ожидаемых результатов) реализации

инициативного проекта ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Предварительный   расчет   необходимых   расходов    на     реализацию

инициативного проекта ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Планируемые сроки реализации проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Сведения о планируемом (возможном) финансовом,  имущественном  и (или)

трудовом  участии  заинтересованных  лиц  в  реализации  данного  проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Виды источников	Сумма (руб.)
1	2	3
1	Средства бюджета городского округа город Воронеж
2	Средства инициаторов проекта
3	Средства жертвователей
4	ИТОГО (стоимость проекта)

8. Место  реализации  проекта  (указание  на территорию городского округа

город   Воронеж    или    его   часть,    в   границах   которой    будет

реализовываться инициативный проект) ____________________________________

_________________________________________________________________________

9. Показатели для оценки инициативного проекта

N п/п	Наименование критерия	Значение критерия
1	Вклад участников инициативного бюджетирования в финансирование инициативного проекта
1.1	Доля средств инициаторов проекта в финансировании инициативного проекта (процентов)
1.2	Доля средств жертвователей в финансировании инициативного проекта (процентов)
2	Социальная и экономическая эффективность реализации инициативного проекта
2.1	Количество жителей городского округа город Воронеж, получающих выгоду от реализации инициативного проекта (прямых благополучателей) (человек)
2.2	Оказывает ли проект существенное положительное влияние на состояние окружающей среды (да/нет)
2.3	Предусмотрено ли дальнейшее содержание объектов, запланированных в рамках реализации инициативного проекта (да/нет)
3	Заинтересованность населения в реализации инициативного проекта
3.1	Количество подписей, собранных в поддержку инициативного проекта
3.2	Наличие видео- и (или) аудиозаписи собрания жителей, на котором решается вопрос об участии в проекте (да/нет)
4	Дополнительные критерии
4.1	Привлечение средств массовой информации и других средств информирования жителей в процессе отбора приоритетной проблемы и разработки инициативного проекта (указать способ информирования: социальные сети, публикации в газете, репортажи по телевидению, полиграфическая продукция, анкеты, подписные листы)
4.2	Срок полезного использования результатов реализации инициативного проекта

10. Сведения об инициаторах проекта:

Наименование заявителя - юридического лица, индивидуального предпринимателя
Ф.И.О. заявителя - физического лица
ИНН, КПП, ОГРН заявителя - юридического лица ИНН, ОГРНИП заявителя - индивидуального предпринимателя
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя - физического лица
Юридический адрес, почтовый адрес заявителя - юридического лица, индивидуального предпринимателя
Место регистрации, почтовый адрес заявителя - физического лица
Контактный телефон
Электронная почта
Форма представления проекта	Указать: презентация, видео, интернет-брошюра, мультипликационный ролик, фотоколлаж, иное
Носитель информации	Выбрать: бумажный (на ____ листах), электронный, иное (указать)

Исполняющий обязанности главы городского округа город Воронеж

С.А. Петрин

Председатель Воронежской городской Думы

В.Ф. Ходырев