Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
Комитета по вопросам законности, правопорядка
и безопасности предоставления государственной
услуги по рассмотрению в установленном порядке
поступивших письменных заявлений граждан
о необоснованном включении в списки кандидатов
в присяжные заседатели Санкт-Петербурга,
об исключении их из указанных списков
или исправлении неточных сведений о кандидатах
в присяжные заседатели Санкт-Петербурга,
содержащихся в этих списках, и принятию
решений по указанным заявлениям

                                  Председателю Комитета по вопросам

                                  законности, правопорядка и безопасности

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                  проживающего (ей) по адресу

                                  _______________________________________

                                       (адрес указывается с индексом)

                                  ______________________________________,

                                  N телефона: дом. ______________________

                                              моб. ______________________

                                  Заявление

     В соответствии со статьей 7  Федерального  закона  от     20.08.2004

N 113-ФЗ "О присяжных  заседателях  федеральных судов общей  юрисдикции в

Российской Федерации" прошу исключить меня из  (либо  исправить  неточные

сведения   в)   списков(ах)    кандидатов    в       присяжные заседатели

Санкт-Петербурга на основании:

_________________________________________________________________________

      (указать основание для исключения из общего или запасного списков

 кандидатов в присяжные заседатели в соответствии со ст. 7 Федерального

_________________________________________________________________________

закона от 20.08.2004 N 113-ФЗ "О присяжных заседателях федеральных судов

_________________________________________________________________________

                общей юрисдикции в Российской Федерации")

     Прошу направить  результат  предоставления  государственной  услуги:

посредством почты / через  МФЦ  для  последующей  личной  выдачи  (нужное

подчеркнуть). Заполняется в случае обращения заявителя либо представителя

заявителя через структурные подразделения МФЦ.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

     (документ, подтверждающий наличие оснований для исключения из общего

      или запасного списков кандидатов в присяжные заседатели либо

                   подтверждающий уточнение сведений)

     "__" __________20_ г. _______________ ___________________________

                              (подпись)                (Ф.И.О.)