Приложение 1. Заявление на получение путевки в ЛДП

Приложение 1
к Порядку
предоставления путевок
в организации отдыха и оздоровления детей

                            Заявление

                   на получение путевки в ЛДП

                              Начальнику ЛДП ____________________________

                              от ________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                              Паспорт (иной документ) серия _____________

                              N _________________________________________

                              кем выдан _________________________________

                              дата выдачи _______________________________

                              сведения о месте жительства: ______________

                                                            (наименование

                                                          района, города)

                              улица _____________________________________

                              дом _______ корпус _______ квартира _______

                              контактный телефон ________________________

                            Заявление

     Прошу выделить путевку в ___________________________________________

                                   (наименование организации отдыха

                                              и оздоровления)

     на смену  с "____" _______ 20___ г. по  "____"  ____________20___ г.

     для моего сына (дочери) ____________________________________________

     "____" ______________ ________ года рождения.

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

     предоставляю администрации ОУ  _________________________  бессрочное

согласие на  обработку  и    использование    моих   персональных данных,

содержащихся в заявлении,  в соответствии  с          Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     дата  "___"  ____________  20__  г.        подпись _________________

     подпись специалиста, принявшего заявление __________________________