Приложение 5. Заявление на получение путевки на безвозмездной основе

Приложение 5
к Порядку
предоставления путевок
в организации отдыха и оздоровления детей

                          Заявление

         на получение путевки на безвозмездной основе

                              Руководителю комплексного центра социальной

                              защиты населения __________________________

                                                      (наименование

                                              муниципального образования)

                              от ________________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                              Паспорт (иной документ) серия _____________

                              N _________________________________________

                              кем выдан _________________________________

                              дата выдачи _______________________________

                              сведения о месте жительства:

                              почтовый индекс ___________________________

                              Тверская область __________________________

                                            (наименование района, города)

                              ___________________________________________

                              улица ___________________ дом ____ кв. ____

                              контактный телефон ________________________

                              Заявление

     Прошу  выделить  путевку  на  безвозмездной основе в _______________

     ____________________________________________________________________

              (наименование организации отдыха и оздоровления)

     на смену ___________________________________________________________

     с "___" _________ 20__ г. по "___" ________ 20__ г. для  моего  сына

(дочери) ________________________________________________________________

     "___" _____________ ______ года рождения.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ______________________________________________________ ________л.

     2. _____________________________