Приложение 3. Заявление на получение путевки в ЗОЛ

Приложение 3
к Порядку
предоставления путевок
в организации отдыха и оздоровления детей

                         Заявление

                   на получение путевки в ЗОЛ

                              Заведующему МУ РОНО Администрации

                              Спировского района ________________________

                              от ________________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                              Паспорт (иной документ) серия _____________

                              N _________________________________________

                              кем выдан _________________________________

                              дата выдачи________________________________

                              сведения о месте жительства: ______________

                                                            (наименование

                                                          района, города)

                              улица _____________________________________

                              дом ________ корпус _______ квартира ______

                              контактный телефон ________________________

                         Заявление

     Прошу выделить путевку в ___________________________________________

     ____________________________________________________________________

               (наименование организации отдыха и оздоровления)

     ____________________________________________________________________

     на смену с "____" _______ 20___  г. по  "____"  ___________ 20___ г.

     для моего сына (дочери) ____________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ______________________________________________________ ________л.

     2. ______________________________________________________ ________л.

     3. ______________________________________________________ ________л.

     4. ______________________________________________________ ________л.

     5. ______________________________________________________ ________л.

     6. ______________________________________________________ ________л.

     Я,_________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

     предоставляю  МУ  РОНО  администрации  Спировского  района  Тверской

области бессрочное согласие на обработку и использование             моих

персональных данных, содержащихся в заявлении, в соответствии           с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     дата "___" ____________ 20__ г. подпись ____________________________

     подпись специалиста, принявшего заявление __________________________