Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на приобретение парентерального и энтерального питания, лекарственных препаратов и медицинских изделий для адресного обеспечения (скрыто в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных")

Приложение N 2
к Порядку определения
объема и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на приобретение
парентерального и энтерального питания,
лекарственных препаратов и медицинских изделий
для адресного обеспечения (скрыто в соответствии
с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных")

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на приобретение парентерального и энтерального питания, лекарственных препаратов и медицинских изделий для адресного обеспечения (скрыто в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных")

______________________________________________

(наименование медицинской организации)

N	Наименование субсидии	Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	Объем субсидии, руб.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)