Приложение N 3. Отчет об осуществлении расходов, произведенных получателем субсидии, на приобретение парентерального и энтерального питания, лекарственных препаратов и медицинских изделий для адресного обеспечения (скрыто в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных")

Приложение N 3
к Порядку определения
объема и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на приобретение
парентерального и энтерального питания,
лекарственных препаратов и медицинских изделий
для адресного обеспечения (скрыто в соответствии
с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных")

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, произведенных получателем субсидии, на приобретение парентерального и энтерального питания, лекарственных препаратов и медицинских изделий для адресного обеспечения (скрыто в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных")
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__г., рублей	Кассовый расход, рублей
1	........
2	........
3	.........
Итого

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

______________________	_________________	________________________
(должность)	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)