Приложение N 4. Отчет о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на приобретение парентерального и энтерального питания, лекарственных препаратов и медицинских изделий для адресного обеспечения (скрыто в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных")

Приложение N 4
к Порядку определения
объема и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на приобретение
парентерального и энтерального питания,
лекарственных препаратов и медицинских изделий
для адресного обеспечения (скрыто в соответствии
с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных")

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на приобретение парентерального и энтерального питания, лекарственных препаратов и медицинских изделий для адресного обеспечения (скрыто в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных")
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Количество обеспеченных детей-инвалидов парентеральным и энтеральным питанием, лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, человек	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия на приобретение парентерального и энтерального питания, лекарственных препаратов и медицинских изделий для адресного обеспечения (скрыто в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных")

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

______________________	_________________	________________________
(должность)	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)