Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите населения
Костромской области государственной
услуги по назначению ежемесячной
социальной выплаты ветеранам труда
ФОРМА
В ОГКУ "Центр социальных выплат"
от
________________________________
________________________________
________________________________
Проживающего (ей) по адресу ____
________________________________
________________________________
телефону: ______________________
Заявление
о назначении ежемесячной социальной выплаты ветеранам труда
Я, _________________________________________________________________,
(Ф.И.О(при наличии) полностью)
"_" ______ 19__ года рождения, паспорт (документ подтверждающий личность)
_________________________________________________________________________
(серия, номер)
дата выдачи _____________, кем выдан ____________________________________
_________________________________________________________________________
СНИЛС ____________________ ИНН __________________________________________
Пенсионное удостоверение N ____________, выдано _________________________
_________________________________________________________________________
(кем выдано, дата выдачи)
Данные о представителе заявителя (в случае подачи заявления
представителем заявителя):
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии)
_________________________________________________________________________
(паспорт, иной документ, удостоверяющий личность, серия, номер, дата
выдачи, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
(сведения о месте жительства (месте пребывания))
_________________________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
заявителя, дата, номер, серия (при наличии)), кем выдан)
Прошу предоставить мне ежемесячную социальную выплату как: __________
_________________________________________________________________________
Сведения о лицах, совместно проживающих с заявителем:
ФИО (полностью) |
дата рождения |
N, серия, документа, подтверждающего личность, дата выдачи, кем выдан |
степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В течение 10 дней обязуюсь известить ОГКУ "Центр социальных выплат"
об обстоятельствах, влияющих на выплату ежемесячной социальной выплаты.
Несу ответственность за информацию в представленных документах. В
случае если денежные средства получены незаконно, обязуюсь добровольно
вернуть их на счет ОГКУ "Центр социальных
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.