Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты ветеранам труда

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите населения
Костромской области государственной
услуги по назначению ежемесячной
социальной выплаты ветеранам труда

                                                                    ФОРМА

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         от

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         Проживающего (ей) по адресу ____

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         телефону: ______________________

                             Заявление

       о назначении ежемесячной социальной выплаты ветеранам труда       

    Я, _________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О(при наличии) полностью)

"_" ______ 19__ года рождения, паспорт (документ подтверждающий личность)

_________________________________________________________________________

                             (серия, номер)

дата выдачи _____________, кем выдан ____________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС ____________________ ИНН __________________________________________

Пенсионное удостоверение N ____________, выдано _________________________

_________________________________________________________________________

                     (кем выдано, дата выдачи)

    Данные  о  представителе   заявителя  (в   случае  подачи   заявления

представителем заявителя):

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. (при наличии)

_________________________________________________________________________

  (паспорт, иной документ, удостоверяющий личность, серия, номер, дата

                        выдачи, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

              (сведения о месте жительства (месте пребывания))

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

        заявителя, дата, номер, серия (при наличии)), кем выдан)

    Прошу предоставить мне ежемесячную социальную выплату как: __________

_________________________________________________________________________

    Сведения о лицах, совместно проживающих с заявителем:

ФИО (полностью)	дата рождения	N, серия, документа, подтверждающего личность, дата выдачи, кем выдан	степень родства

    В течение 10 дней  обязуюсь  известить ОГКУ "Центр социальных выплат"

об обстоятельствах, влияющих на выплату ежемесячной социальной выплаты.

    Несу ответственность за  информацию  в  представленных  документах. В

случае если денежные средства  получены  незаконно, обязуюсь  добровольно

вернуть их на счет ОГКУ "Центр социальных выплат" по первому требованию.

дата ___________ подпись _________________

Я*, ____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                        (наименование уполномоченного органа)

в  соответствии со  статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"

на автоматизированную, а  также  без использования  средств автоматизации

обработку  моих  персональных   данных  в  целях  назначения  ежемесячной

социальной  выплаты  ветеранам труда, а  именно  на  совершение действий,

предусмотренных  пунктом 3  статьи З Федерального закона "О  персональных

данных", со сведениями, представленными мной в __________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

для назначения ежемесячной социальной выплаты

    Согласие на обработку  персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

____________ _____________________________     "___" ___________ 20___ г.

  (подпись)       (фамилия и инициалы)                  (дата)

   * Согласие на обработку персональных данных дается заявителем, лицами,

совместно проживающими с заявителем,  лицами, зарегистрированными в жилом

помещении