Приложение N 3. Расписка о приеме документов

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите населения
Костромской области государственной
услуги по назначению ежемесячной
социальной выплаты ветеранам труда

                                                                    ФОРМА

                                          Кому: _________________________

                                          _______________________________

                                          (Ф.И.О( при наличии) заявителя)

                                          Адрес: ________________________

                             РАСПИСКА

                       о приеме документов

    Я, __________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. сотрудника, принявшего комплект документов)

получил "__" ____________ 20__ г.

(дата)

от ______________________________________________________________________

                            Ф.И.О. (при наличии)

заявления о назначении ежемесячной  социальной  выплаты  ветеранам  труда

(от "__" _________ 20__ г.) и прилагаемые к нему документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Примечание
1	2	3	4

_________________________  _________   __________________________________

  (Должность сотрудника,   (подпись)         (расшифровка подписи)

   принявшего комплект

       документов)