Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных к Административному регламенту предоставления на территории Пичаевского района муниципальной услуги "Присвоение спортивных разрядов"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления на территории
Пичаевского района
муниципальной услуги
"Присвоение спортивных разрядов"

                               СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество лица)

_________________________________________________________________________

                          (адрес проживания)

паспорт _______________, выдан __________________________________________

        (серия, номер)                        (когда, кем)

даю согласие ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование оператора персональных данных)

в  соответствии  с   Федеральным   законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  способами,  не  противоречащими  закону,  моих персональных

данных/ персональных данных

_______________________________________________________________, законным

                           Ф.И.О.

представителем которого я являюсь на основании __________________________

_________________________________________________________________________

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

     Персональные данные включают в себя:

     1. ФИО;

     2. год, месяц, дата рождения;

     3. место учёбы;

     4. спортивный разряд (звание);

     5. регистрация по месту жительства;

     6. данные документа, удостоверяющего личность;

     7. номер личного телефона;

     8. адрес электронной почты;

     9. фотографическое изображение;

     10.  другие  данные  необходимые  для  предоставления  на территории

Пичаевского района муниципальной услуги "Присвоение спортивных разрядов".

     Данное  согласие на обработку персональных данных вступает в силу со

дня его подписания на неопределенный срок или до отзыва данного согласия.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю,  что,  давая настоящее согласие, я действую по своей

воле  и  в  своих  интересах  (в  интересах несовершеннолетнего, законным

представителем которого являюсь).

"____"____________20__г. ______________ _________________________________

                            (подпись)         (расшифровка подписи)