Приложение N 2. Заявка на участие в республиканском конкурсе "Лучшая аптека"

Приложение N 2
к Положению о республиканском
конкурсе "Лучшая аптека"

В комиссию республиканского
конкурса "Лучшая аптека"

ЗАЯВКА
на участие в республиканском конкурсе "Лучшая аптека"

Заявляем, что ___________________________________________________________

                   (официальное название структурного подразделения

                             или филиала без сокращений)

ознакомилось с   условиями участия   в республиканском   конкурсе "Лучшая

аптека", полностью принимает их и   подает заявку на участие   в конкурсе

Руководитель медицинской организации

_________________________________________________________________________

Адрес (почтовый с индексом) _____________________________________________

Телефон медицинской организации _________________________________________

Электронная почта медицинской организации _______________________________

Контактное лицо (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________

_________________________________________________________________________

Телефон, электронная почта _____________________________________________.

Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

3.

Достоверность информации, представленной в составе заявки, подтверждаю.

Подпись руководителя __________________ "__" ___________ 2021 г.

М.П.                                    дата