Приложение. Заявка на участие в республиканском конкурсе "Лучшее учреждение здравоохранения Чувашской Республики"

Приложение
к Положению о республиканском
конкурсе "Лучшее учреждение
здравоохранения Чувашской Республики"

ЗАЯВКА
на участие в республиканском конкурсе "Лучшее учреждение здравоохранения Чувашской Республики"

Заявляем, что ___________________________________________________________

        (официальное наименование медицинской организации без сокращений)

ознакомилось с условиями   участия в   республиканском   конкурсе "Лучшее

учреждение здравоохранения Чувашской Республики",  полностью принимает их

и подает заявку на участие в конкурсе в номинации ______________________.

                                                        (указать)

Руководитель медицинской организации

_________________________________________________________________________

Адрес (почтовый с индексом) _____________________________________________

Телефон медицинской организации _________________________________________

Электронная почта медицинской организации _______________________________

Контактное лицо (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________

_________________________________________________________________________

Телефон, электронная почта _____________________________________________.

Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

3.

Достоверность информации, представленной в составе заявки, подтверждаю.

Подпись руководителя __________________ "__" ___________ 2021 г.

М.П.                                    дата