Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе на предоставление субсидий на реализацию проектов социально ориентированных некоммерческих организаций

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
на реализацию проектов
социально ориентированных
некоммерческих организаций

                                (форма)

                                              Главе города Ноябрьска

                                              ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          на участие в конкурсе на предоставление субсидий на

            реализацию проектов социально ориентированных

                       некоммерческих организаций

Сведения о соискателе
Полное наименование организации
Юридический и почтовый адрес
Телефон
Email
Основной регистрационный государственный номер (ОГРН) соискателя, дата государственной регистрации
ИНН/КПП
Регистрационный номер в соответствующем Отделении Пенсионного фонда Российской Федерации
Регистрационный номер в соответствующем отделении Фонда социального страхования Российской Федерации
Основной код ОКАТО (Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления)
Банковские реквизиты соискателя
Наименование и местонахождение банка
Расчетный счет соискателя
Корреспондентский счет банка
ИНН/КПП банка
БИК банка
Данные о руководителе соискателя
Фамилия, имя, отчество
Год рождения
Гражданство
Контактный телефон и адрес
Уровень образования (когда и какую образовательную организацию окончил)
Стаж работы в некоммерческих организациях
Иные важные моменты биографии, общественная деятельность
Фамилию, имя, отчество главного бухгалтера соискателя (при наличии), контактный телефон
Информация о проекте
Наименование проекта
Приоритетное направление проекта
Полная стоимость проекта
Предполагаемый объем софинансирования проекта за счет средств федерального бюджета, окружного бюджета
Софинансирование и (или) иные вложения со стороны партнеров (если таковые имеются)
Размер запрашиваемой субсидии
Описание проблемы, на решение которой направлен проект
Период реализации проекта (даты начала и окончания реализации проекта)
Место реализации
Планируемый перечень показателей результативности предоставления субсидии
Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией
Организация является некоммерческой организацией - исполнителем общественно полезных услуг и желает реализовать свое право на приоритетное получение субсидии (заполняется в случае, если организация является некоммерческой организацией - исполнителем общественно полезных услуг, желающей реализовать свое право на приоритетное получение субсидии)

                                 ОПИСЬ

     документов, входящих в состав заявки на участие в конкурсе

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Номер страницы
1	2	3	4

     Достоверность   сведений  и  документов,  представленных  в  составе

заявки  на  участие  в  конкурсе на предоставление субсидий на реализацию

проектов, подтверждаю.

     С  условиями  Порядка предоставления субсидий на реализацию проектов

социально    ориентированных  некоммерческих  организаций,  утвержденного

постановлением Администрации города Ноябрьска от ______(далее - Порядок),

ознакомлен.

     Настоящим  удостоверяю, что социально ориентированная некоммерческая

организация соответствует требованиям, указанным в пункте 2.20 Порядка.

     Заявляю  о  том,  что  на день подачи заявления в отношении меня как

субъекта    хозяйственных    правоотношений    не   проводится  процедура

реорганизации  (за  исключением  реорганизации  в  форме  присоединения к

юридическому  лицу, являющемуся участником конкурса, другого юридического

лица),  ликвидации  юридического  лица, не введена процедура банкротства,

не     приостановлена    деятельность    в    порядке,    предусмотренном

законодательством    Российской    Федерации,    а    также   отсутствует

задолженность по заработной плате сотрудникам.

     В  случаях,  предусмотренных  Порядком,  обязуюсь вернуть полученные

денежные  средства в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения

уведомления о возврате в бюджет города Ноябрьска.

     Даю  свое  согласие на проверку и обработку данных, указанных мной в

заявлении,    в    том   числе  согласие  на  публикацию  (размещение)  в

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"  информации обо мне,

как  заявителе,  о  подаваемой  мной  заявке,  иной  информации  обо мне,

связанной с отбором.

Руководитель соискателя

(уполномоченное лицо) ______________ _________ __________________________

                        (должность)  (подпись)    (расшифровка подписи)

                  "___" _______________20___г.

                              МП