Приложение. Заявление о выплате компенсации абонентской платы за пользование стационарным телефоном и радиоточкой лицу, удостоенному почетного звания "Почетный гражданин Липецкой области"

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по компенсации абонентской
платы за пользование стационарным
телефоном и радиоточкой лицам,
удостоенным почетного звания
"Почетный гражданин Липецкой области"

Начальнику управления социальной

политики Липецкой области

_____________________________________,

от ___________________________________

_____________________________________,

(Фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу:

______________________________________

______________________________________

Паспорт ______________________________

Серия номер

______________________________________

(когда и кем выдан)

Контактный тел._______________________

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 г. N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу выплатить мне компенсацию абонентской платы за пользование стационарным телефоном и радиоточкой (нужное подчеркнуть) как лицу, удостоенному почетного звания "Почетный гражданин Липецкой области", по указанному месту жительства.

Услуги за пользование стационарным телефоном предоставляются

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

Услуги за пользование радиоточкой предоставляются

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

К заявлению прилагаю:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу перечислить назначенную мне компенсацию абонентской платы за пользование стационарным телефоном и радиоточкой (нужное подчеркнуть) на:

1) лицевой счет в кредитной организации:

___________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер филиала)

___________________________________________________________________________

(номер лицевого счета)

2) подразделение Федеральной почтовой связи

___________________________________________________________________________

(указать N почтового отделения)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

	в письменной форме по почтовому адресу __________________________________;
	в форме электронного документа по адресу электронной почты ________________.

С условиями предоставления компенсации абонентской платы за пользование стационарным телефоном и радиоточкой, в том числе с условиями прекращения выплаты компенсации в случае выезда на постоянное место жительства за пределы Липецкой области, ознакомлен(на) и обязуюсь сообщить об условиях, влекущих прекращение выплаты компенсации.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства (места пребывания), контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе.

Разрешаю управлению социальной политики Липецкой области запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для выплаты мне компенсации расходов за пользование стационарным телефоном и радиоточкой, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о назначении вышеуказанной компенсации или об отказе в ее назначении.

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"__" _____________ 20__ года ________________________________________________

(личная подпись)

Заявление и документы

принял ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста)

"__"_____________ 20__ года _____________________________

(подпись специалиста)

________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ____________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ________________

Тел. ____________________

место для печати