Приложение N 1. Заявление о предоставлении лесного участка в безвозмездное пользование

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР -073-01

                                                               Начальнику

                                               Управления благоустройства

                                                      и лесного хозяйства

                                                   города Ростова-на-Дону

                                Заявление

      о предоставлении лесного участка в безвозмездное пользование

  ____________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица или ФИО физического лица)

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность     заявителя

(представителя заявителя):

     серия _______, номер  __________, дата выдачи _____________________,

     выдан _____________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического

     лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия _____________,  номер ____________, дата выдачи ______________,

     выдано _____________________________________________________________

                        (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного реестра юридических лиц

     дата  выдачи ______________________________________________________,

     выдан _____________________________________________________________.

                        (полное наименование налогового органа)

     В лице ____________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________.

                                    (доверенности, устава или др.)

     ОГРН ______________________________________________________________.

                              (для юридических лиц)

     ИНН ______ ________________________________________________________.

     Местонахождение заявителя _________________________________________

     ___________________________________________________________________.

                           (для юридического лица)

     Место жительства заявителя ________________________________________

     __________________________________________________________________.

                            (для физического лица)

     Телефон (факс) ________________________________.

     Почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты  для  связи   с

заявителем __________________________________________.

     Прошу предоставить лесной участок в безвозмездное пользование

     Вид (виды) использования лесного участка _______________________.

     Площадь __________________кв. м.

     Адрес _____________________________________________________________.

     Кадастровый номер лесного участка _________________________________.

     Сроком на _______________________________________________________

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

     необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном обращении;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством электронной почты;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством официального портала

Администрации города Ростова-на-Дону.

     В  случае  указания  в  заявлении  способа  направления   результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат  муниципальной   услуги   выдается   (направляется)   заявителю

(представителю  заявителя)   в   виде   бумажного   документа   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Заявитель: ________________________________________ ______________

                (ФИО заявителя (представителя заявителя))  (подпись)

     "____" _______________20____ г.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги),

     в том числе, в автоматизированном режиме, включая  принятие  решений

на   их   основе,   в   целях   предоставления       муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

     Документы прилагаются

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются в

     адрес  Управления  благоустройства  и   лесного     хозяйства города

Ростова-на-Дону почтовым отправлением с описью вложения.