Приложение 5. Список медицинских работников первичного звена и скорой медицинской помощи, изъявивших желание получить в планируемом году социальную выплату на приобретение (строительство) жилья в рамках основного мероприятия "Улучшение жилищных условий граждан с использованием средств ипотечного кредита (займа)" в рамках подпрограммы "Содействие в обеспечении жильем граждан Ленинградской области" государственной программы Ленинградской области "Формирование городской среды и обеспечение качественным жильем граждан на территории Ленинградской области"

Приложение 5 к Порядку
(форма)

                                 Список

  медицинских работников первичного звена и скорой медицинской помощи,

изъявивших желание получить в планируемом __ году социальную выплату на

    приобретение (строительство) жилья в рамках основного мероприятия

 "Улучшение жилищных условий граждан с использованием средств ипотечного

 кредита (займа)" в рамках подпрограммы "Содействие в обеспечении жильем

 граждан Ленинградской области" государственной программы Ленинградской

 области "Формирование городской среды и обеспечение качественным жильем

              граждан на территории Ленинградской области"

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

N п/п	Данные о медицинском работнике первичного звена и скорой медицинской помощи и членах его семьи, имеющих право на получение социальной выплаты					Место работы, должность (квалификация)	Дата постановки на учет в качестве нуждающегося в улучшении жилищных условий(до 1 марта 2005 года) или дата признания нуждающимся в улучшении жилищных условий (после 1 марта 2005 года)	Способ использования социальной выплаты	Наименование муниципального образования, включившего медицинского работника первичного звена и скорой медицинской помощи в список	Наименование муниципального района, в котором находится муниципальное образование, включившее медицинского работника первичного звена и скорой медицинской помощи в список	Наименование, дата и номер документа, подтверждающего привлечение средств ипотечного жилищного кредита (займа) для оплаты приобретения (строительства) жилого помещения
	состав семьи (чел.)	фамилия, имя, отчество медицинского работника первичного звена и скорой медицинской помощи, фамилия, имя, отчество, родственные отношения членов семьи по отношению к медицинскому работнику первичного звена и скорой медицинской помощи	паспорт гражданина Российской Федерации или свидетельство о рождении несовершеннолетнего, не достигшего 14 лет		число, месяц, год рождения
			серия, номер	кем, когда выдан (выдано)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

     Содержащиеся в списке сведения проверены на основании представленных

медицинскими работниками первичного звена  и  скорой  медицинской  помощи

документов. Достоверность сведений и подлинность  прилагаемых  документов

гарантируются. Прилагается копия списка на электронном носителе.

     К списку прилагаются следующие документы:

     1) копии правовых актов  о  включении  указанных  граждан  в  данный

список на ____ л.;

     2) документы, указанные в п. 2.1  Порядка  и  п. 2.2.  Порядка  (при

наличии).

     "_" __________ 20_ года

_______________________ __________ _______________ "__" _______ 20_ года

     (должность лица,    (подпись) (расшифровка

сформировавшего список)               подписи)

Глава администрации муниципального

образования                        _______/ ________/ "_" ______ 20_ года

                                 (подпись) (расшифровка

                                              подписи)

     Место печати