Приложение 21. Заявление о предоставлении социальной выплаты в размере 150 тыс. рублей

Приложение 21 к Порядку
(Форма)

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    от гражданина (гражданки) __________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                    проживающего (проживающей) по адресу:

                                    ____________________________________

                                     тел. ______________________________

                                Заявление

     Прошу                      предоставить                 мне

________________________________________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

паспорт __________________________,выданный _____________________________

_______________________________________________ "___" _____________ года,

                (серия, номер)                       (кем, когда)

социальную выплату в размере 150 тысяч рублей.

     С требованиями  и  условиями  предоставления  социальной   выплаты в

размере 150 тыс. рублей   в   рамках   реализации  мероприятия ознакомлен

(ознакомлена) и обязуюсь их выполнять.

     Подтверждаю,  что  ранее  не   получал (а)  социальную     выплату в

соответствии с разделом 2 Положения.

     Совершеннолетние члены семьи (с указанием степени родства):

     1) _________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

     2) _________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

     3) _________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

     Несовершеннолетние члены семьи:

     1) _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)        (дата рождения)

     2) _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)        (дата рождения)

     3) _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)        (дата рождения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

                     (наименование документа и его реквизиты)

     2) ________________________________________________________________;

                     (наименование документа и его реквизиты)

     3) ________________________________________________________________;

                     (наименование документа и его реквизиты)

     4) ________________________________________________________________;

                     (наименование документа и его реквизиты)

     5) ________________________________________________________________;

                     (наименование документа и его реквизиты)

     6) ________________________________________________________________;

                     (наименование документа и его реквизиты)

     7) ________________________________________________________________;

                     (наименование документа и его реквизиты)

     8) ________________________________________________________________;

                     (наименование документа и его реквизиты)

     9) ________________________________________________________________;

                     (наименование документа и его реквизиты)

     10) _______________________________________________________________.

                     (наименование документа и его реквизиты)

______________________________________  _______________  _______________

     (фамилия, инициалы заявителя)          (подпись)         (дата)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ___________ 20__ года.

______________________________________ _________ ________________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись)  (расшифровка подписи)