Приложение 3

Приложение 3
к приказу Министерства
образования и науки
Алтайского края
от 13.05.2021 N 28-П

Заявление
о зачислении в профессиональную образовательную организацию

                                 Регистрационный номер _____________

                                 Директору КГБПОУ "_________________

                                 ___________________________________

                                 наименование ПОО

                                 ___________________________________

                                 Ф.И.О. руководителя

Фамилия	Гражданство
Имя	Документ, удостоверяющий личность и гражданство:
Отчество (при наличии)	Кем выдан:
Дата рождения	Когда выдан:
Зарегистрированного(ой) (адрес регистрации, индекс)
Проживающего(ей) (адрес проживания, индекс)
Телефон

Заявление

Прошу  зачислить  меня  на  обучение  по  образовательной  программе

среднего профессионального образования

код и наименование специальности/ профессии (по приоритету)	Форма обучения (очная, заочная)	Условия обучения (бюджет, договор)

О себе сообщаю следующее:

Окончил(а)

в

____________________________________________________________________

    (указать год окончания, наименование учебного заведения)

Аттестат/диплом серия,

номер:

____________________________________________________________________

Результаты  освоения  образовательной  программы  основного общего /

среднего  общего  образования  (нужное  подчеркнуть): средний   балл

аттестата __________________________________________________________

В предоставлении общежития		В необходимости создания для поступающего специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с о инвалидностью			В необходимости создания для поступающего специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с ограниченными возможностями здоровья
	нуждаюсь			нуждаюсь			нуждаюсь
	не нуждаюсь			не нуждаюсь			не нуждаюсь
					Документ, подтверждающий ограниченные возможности здоровья ___________

Среднее профессиональное образование получаю впервые
			подпись поступающего
Со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Правилами приема, Уставом, с образовательной программой, правилами подачи апелляций ознакомлен(а)
			подпись поступающего
С датой до		г. предоставления оригинала
документа об образовании и (или) документа иностранного государства об образовании и о квалификации ознакомлен			подпись поступающего

На  обработку  представленных  персональных  данных  путем их сбора,

систематизации,   накопления,    хранения,   уточнения  (обновления,

изменения),  использования, распространения (в том числе передачи) с

целью зачисления в

____________________________________________________________________

    (наименование профессиональной образовательной организации)

в  порядке, установленном  законодательством  Российской Федерации и

Алтайского края, согласен(на).

Настоящее  согласие  действует  в  течение 5 лет. По истечении срока

действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв  настоящего  согласия в случаях,  предусмотренных  Федеральным

законом    от    27.07.2006  N 152-ФЗ "О    персональных    данных",

осуществляется     на    основании     заявления,    поданного     в

___________________________________________________________________.

    (наименование профессиональной образовательной организации)

Дата _____________________ Подпись поступающего ____________________

Секретарь приемной комиссии: _________________ / ___________________