Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 13.05.2021 N 1350-па

Приложение N 5
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления государственной услуги
"Выдача в случаях, установленных законодательством
Российской Федерации, разрешений на совершение
сделок с имуществом несовершеннолетних подопечных"

Директору Департамента образования

администрации города

Южно-Сахалинска

от ________________________________

зарегистрированного (ой) по адресу:

___________________________________

___________________________________

тел. ______________________________

Паспорт: серия _______ N __________

выдан _____________________________

"_____" ________________ 20_____ г.

от ________________________________

зарегистрированного (ой) по адресу:

___________________________________

___________________________________

тел. ______________________________

Паспорт: серия _______ N __________

выдан _____________________________

"_____" ________________ 20_____ г.

Заявление

Прошу выдать разрешение на расходование/перевод денежных  средств (с

вклада,  алименты,  пенсия   по   утрате    кормильца,   пенсия   по

инвалидности) в сумме:

____________________________________________________________________

с лицевого счета N _________________________________________________

открытого в кредитной организации __________________________________

внесенных на имя ___________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего)

на лицевой счёт ___________________________________________________,

                                (в случае перевода)

открытый в кредитной организации ___________________________________

в связи с __________________________________________________________

                         (указать причину снятия денег)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата                                                   Подпись

                                                 Расшифровка подписи

Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

с расходованием/переводом денежных средств согласен (на).

Дата                                                         Подпись

Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

с расходованием/переводом денежных средств согласен (на).

Дата                                                         Подпись

Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся   в   настоящем   заявлении  и  в  представленных  мною

документах,  а  также   на   обработку   персональных  данных  моего

несовершеннолетнего ребенка.

Дата                                                         Подпись