Приложение. Заявления и согласия

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 22 апреля 2022 г. - Приказ Министерства образования и науки Республики Хакасия от 22 марта 2022 г. N 100-268

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку работы с заявлениями,
иными документами,
предоставляемыми региональному оператору
персонифицированного финансирования
дополнительного образования детей

(с изменениями от 22 марта 2022 г.)

Форма 1. Заявление родителя (законного представителя) потребителя
о зачислении на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе

Заявление
о зачислении на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

Я, _________________________________________________, прошу зачислить моего

                        (Ф.И.О.)

ребенка на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

___________________________________________________________________________

                        (наименование программы)

в _________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ______________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка ___/___/___________

Номер СНИЛС _______________________________________________________________

Адрес регистрации ребенка _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактные данные: ________________________________________________________

     (телефон и адрес электронной почты родителя (законного представителя)

Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами персонифицированного финансирования дополнительного образования детей и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил. Даю информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в реестр потребителей согласно Правилам персонифицированного финансирования дополнительного образования детей.

"____" ____________ 20__ года ______________________/_____________________/

                              подпись              расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял

Форма 2. Заявление потребителя о зачислении на обучение
по дополнительной общеобразовательной программе

Заявление
о зачислении на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

Я, __________________________________________________, прошу зачислить меня

                      (Ф.И.О.)

на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

___________________________________________________________________________

                       (наименование программы)

в _________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

Дата рождения ___/___/___________

Номер СНИЛС _______________________________________________________________

Адрес регистрации _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактные данные: ________________________________________________________

(телефон и адрес электронной почты)

Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами персонифицированного финансирования дополнительного образования детей и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил. Даю информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в реестр потребителей согласно Правилам персонифицированного финансирования дополнительного образования детей.

"____" ____________ 20__ года __________________/_________________________/

                           подпись               расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял
Организация	Должность	Фамилия ИО
__________________	_____________________	____________________
Подпись	_____________________

Форма 3. Согласие на обработку персональных данных ребенка
всеми операторами персональных данных, необходимое для участия потребителя в системе персонифицированного финансирования

Я, ________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

__________________________________________________________________________,

             (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

__________________________________________________________________________,

             (адрес родителя (законного представителя)

являющийся родителем (законным представителем) ____________________________

__________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. ребенка - субъекта персональных данных)

__________________________________________________________________________,

(номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и

                      выдавшем органе)

__________________________________________________________________________,

            (адрес ребенка - субъекта персональных данных)

для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на обучение по дополнительной общеобразовательной программе и с целью эффективной организации обучения по дополнительным общеобразовательным программам даю согласие на обработку персональных данных:

1) фамилии, имени, отчества, контактных телефонов, адресов электронной почты, адреса регистрации и фактического проживания, паспортных данных как обучающегося, так и законного представителя,

2) данных свидетельства о рождении несовершеннолетнего обучающегося, номера СНИЛС,

3) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся, региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям исполнителям образовательных услуг, осуществляющим обучение ребенка на основании заключенного договора об образовании в рамках персонифицированного финансирования, даю дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:

1) фотографической карточки обучающегося,

2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании обучающимся,

3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,

4) данных о составе семьи, ограничениях в связи с состоянием здоровья, номере полиса обязательного медицинского состояния и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных региональному и модельным центрам, исполнителям образовательных услуг в рамках информационной системы персонифицированного финансирования (на такое предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе персонифицированного финансирования, на срок реализации образовательной программы и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

Согласие на включение персональных данных ребенка в информационную систему персонифицированного финансирования дается на срок вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для реализации права ребенка на получение и реализацию сертификата дополнительного образования такими субъектами системы персонифицированного финансирования, как региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, исполнители образовательных услуг.

В информационную систему персонифицированного финансирования с согласия родителя (законного представителя) ребенка для дальнейшего использования вышеуказанными операторами персональных данных включаются следующие персональные данные о ребенке:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;

2) дата рождения ребенка;

3) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка;

4) фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка;

5) контактная информация ребенка, родителя (законного представителя) ребенка (адрес места жительства, адрес электронной почты, телефон)

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр:

___________________________________________________________________________

                       (наименование, адрес)

Муниципальный опорный центр:

_____________________________________________________ (наименование, адрес)

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:

___________________________________________________________________________

                       (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года __________________/_________________________/

                           подпись             расшифровка

Форма 4. Согласие на обработку персональных данных потребителя
всеми операторами персональных данных, необходимое для участия потребителя
в системе персонифицированного финансирования

Я, ________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

__________________________________________________________________________,

               (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

__________________________________________________________________________,

                    (адрес местожительства)

для реализации моих прав и законных интересов при зачислении на обучение по дополнительной общеобразовательной программе и с целью эффективной организации обучения по дополнительным общеобразовательным программам даю согласие на обработку персональных данных:

1) фамилии, имени, отчества, контактных телефонов, адресов электронной почты, адреса регистрации и фактического проживания, паспортных данных, номера СНИЛС,

2) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся, региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям исполнителям образовательных услуг, осуществляющим обучение ребенка на основании заключенного договора об образовании в рамках персонифицированного финансирования, даю дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:

1) фотографической карточки обучающегося,

2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании обучающимся,

3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,

4) данных о составе семьи, ограничениях в связи с состоянием здоровья, номере полиса обязательного медицинского состояния и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных региональному и модельным центрам, исполнителям образовательных услуг в рамках информационной системы персонифицированного финансирования (на такое предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе персонифицированного финансирования, на срок реализации образовательной программы и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

Согласие на включение моих персональных данных в информационную систему персонифицированного финансирования дается на срок вплоть до достижения мною возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для реализации моего права на получение и реализацию сертификата дополнительного образования такими субъектами системы персонифицированного финансирования, как региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, исполнители образовательных услуг.

В информационную систему персонифицированного финансирования с моего согласия для дальнейшего использования вышеуказанными операторами персональных данных включаются следующие персональные данные:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

2) дата рождения;

3) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

4) контактная информация (адрес места жительства, адрес электронной почты, телефон).

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр: _________________________________________

                                (наименование, адрес)

Муниципальный опорный центр:

_____________________________________________________ (наименование, адрес)

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:

___________________________________________________________________________

                      (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года __________________/_________________________/

                           подпись             расшифровка

Форма 5. Согласие на обработку персональных данных ребенка
без внесения таковых в информационную систему всеми операторами персональных данных, необходимое для участия потребителя в системе
персонифицированного финансирования

Я, _______________________________________________________________________

             (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

__________________________________________________________________________,

              (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

__________________________________________________________________________,

              (адрес родителя (законного представителя)

являющийся родителем (законным представителем) ____________________________

__________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. ребенка - субъекта персональных данных)

__________________________________________________________________________,

           (номер документа, удостоверяющего личность,

            сведения о дате выдачи и выдавшем органе)

__________________________________________________________________________,

          (адрес ребенка - субъекта персональных данных)

для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на обучение по дополнительной общеобразовательной программе и с целью эффективной организации обучения по дополнительным общеобразовательным программам даю согласие на обработку персональных данных:

1) фамилии, имени, отчества, контактных телефонов, адресов электронной почты, адреса регистрации и фактического проживания, паспортных данных как обучающегося, так и законного представителя,

2) данных свидетельства о рождении несовершеннолетнего обучающегося, номера СНИЛС,

3) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся, региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям исполнителям образовательных услуг, осуществляющим обучение ребенка на основании заключенного договора об образовании в рамках персонифицированного финансирования (далее - операторы персональных данных), даю дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:

1) фотографической карточки обучающегося,

2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании обучающимся,

3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,

4) данных о составе семьи, ограничениях в связи с состоянием здоровья, номере полиса обязательного медицинского состояния и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

В информационную систему персонифицированного финансирования с согласия родителя (законного представителя) ребенка для дальнейшего использования операторами персональных данных включаются исключительно данные о дате рождения ребенка.

Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных региональному и модельным центрам, исполнителям образовательных услуг в рамках информационной системы персонифицированного финансирования (на такое предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе персонифицированного финансирования, на срок реализации образовательной программы и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

Согласие на включение персональных данных ребенка - субъекта персонифицированного финансирования в информационную систему персонифицированного финансирования дается на срок вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет в целях использования указанных персональных данных для реализации права ребенка на получение и реализацию сертификата дополнительного образования такими субъектами системы персонифицированного финансирования, как региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, исполнители образовательных услуг.

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр:

___________________________________________________________________________

                      (наименование, адрес)

Муниципальный опорный центр:

_____________________________________________________ (наименование, адрес)

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:

___________________________________________________________________________

                      (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____"____________ 20__ года __________________/__________________________/

                           подпись              расшифровка

Форма 6. Согласие на обработку персональных данных без внесения
таковых в информационную систему всеми операторами
персональных данных, необходимое для участия потребителя в системе персонифицированного финансирования

Я, ________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О.)

__________________________________________________________________________,

             (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

__________________________________________________________________________,

                   (адрес местожительства)

для реализации моих прав и законных интересов при зачислении на обучение по дополнительной общеобразовательной программе и с целью эффективной организации обучения по дополнительным общеобразовательным программам даю согласие на обработку персональных данных:

1) фамилии, имени, отчества, контактных телефонов, адресов электронной почты, адреса регистрации и фактического проживания, паспортных данных, номера СНИЛС,

2) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся,

региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям исполнителям образовательных услуг, осуществляющим обучение ребенка на основании заключенного договора об образовании в рамках персонифицированного финансирования (далее - операторы персональных данных), даю дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:

1) фотографической карточки обучающегося,

2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании обучающимся,

3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,

4) данных о составе семьи, ограничениях в связи с состоянием здоровья, номере полиса обязательного медицинского состояния и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

В информационную систему персонифицированного финансирования с моего согласия для дальнейшего использования операторами персональных данных включаются исключительно данные о дате рождения.

Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных региональному и модельным центрам, исполнителям образовательных услуг в рамках информационной системы персонифицированного финансирования (на такое предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе персонифицированного финансирования, на срок реализации образовательной программы и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

Согласие на включение моих персональных данных в информационную систему персонифицированного финансирования дается на срок вплоть до достижения мною возраста 18 лет в целях использования указанных персональных данных для реализации моего права на получение и реализацию сертификата дополнительного образования такими субъектами системы персонифицированного финансирования, как региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, исполнители образовательных услуг.

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр:

___________________________________________________________________________

                     (наименование, адрес)

Муниципальный опорный центр:

_____________________________________________________ (наименование, адрес)

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:

___________________________________________________________________________

                     (наименование, адрес)

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

"____" ____________ 20__ года __________________/_________________________/

                            подпись              расшифровка

Форма 7. Заявление родителя (законного представителя)
об изменении сведений о потребителе в реестре потребителей

Заявление
об изменении сведений в реестре потребителей N __________

Я, ___________________________________________, прошу изменить сведения

                  (Ф.И.О.)

о моем ребенке в реестре потребителей.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка __________________________

_______________________________________________________________________

Номер реестровой записи: ______________________________________________

Сведения, в которые вносятся изменения:

Текущие сведения	Вносимые изменения
_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________	_____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________

"____" ____________ 20__ года __________________/_____________________/

подпись расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял
Организация	Должность	Фамилия ИО
__________________	____________________	_____________________
Подпись	____________________

Форма 8. Заявление потребителя об изменении
сведений в реестре потребителей

Заявление
об изменении сведений в реестре потребителей N _________

Я, ___________________________________________, прошу изменить сведения

                  (Ф.И.О.)

обо мне в реестре потребителей.

Номер реестровой записи: ______________________________________________

Сведения, в которые вносятся изменения:

Текущие сведения	Вносимые изменения
_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________	______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

"____" ____________ 20__ года __________________/_____________________/

подпись расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял
Организация	Должность	Фамилия ИО
_______________	____________________	____________________
Подпись	____________________

Форма 9. Заявление родителя (законного представителя)
об исключении сведений о потребителе из реестра потребителей

Заявление
об исключении сведений об обучающемся из реестра потребителей

Я, __________________________________________, прошу исключить сведения

                 (Ф.И.О.)

о моем ребенке из реестра потребителей.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

___________________________________________________________________________

Номер реестровой записи: ______________________________________________

Настоящим подтверждаю, что я проинформирован(а) о невозможности

предоставления моему ребенку сертификата дополнительного образования,

подтверждающего его право на получение дополнительного образования за счет

средств местного бюджета муниципальных образований Республики Хакасия.

"____"____________ 20__ года __________________/__________________________/

                            подпись               расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял
Организация	Должность	Фамилия ИО
_____________________	____________________	____________________
Подпись	____________________

Форма 10. Заявление потребителя об исключении
сведений из реестра потребителей

Заявление
об исключении сведений о потребителе из реестра потребителей N _________

Я, _________________________________________________________________, прошу

                          (Ф.И.О.)

исключить сведения обо мне из реестра потребителей.

Номер реестровой записи: ______________________________________________

Настоящим подтверждаю, что я проинформирован(а) о невозможности

предоставления мне сертификата дополнительного образования, подтверждающего

мое право на получение дополнительного образования за счет средств местного

бюджета муниципальных образований Республики Хакасия.

"____" ____________ 20__ года __________________/_________________________/

                            подпись              расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял
Организация	Должность	Фамилия ИО
____________________	____________________	____________________
Подпись	____________________

Форма 11. Заявление родителя (законного представителя)
на включение ребенка в систему персонифицированного
финансирования дополнительного образования

Заявление
о включении в систему персонифицированного финансирования и формировании сертификата дополнительного образования N __________

Я, __________________________________________________, прошу включить моего

                     (Ф.И.О.)

ребенка в систему персонифицированного финансирования дополнительного

образования детей _________________________________________________________

                                (название муниципалитета)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка __________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка ___/___/___________

Адрес регистрации ребенка _____________________________________________

_______________________________________________________________________

Контактные данные: ____________________________________________________

                   (телефон и адрес электронной почты родителя

                         (законного представителя)

Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами

персонифицированного финансирования дополнительного образования детей и

обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.

"____" ____________ 20__ года ___________________/________________________/

                          подпись                расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял
Организация	Должность	Фамилия ИО
___________________	____________________	_____________________
Подпись	____________________

Форма 12. Заявление ребенка, достигшего возраста 14 лет,
на включение в систему персонифицированного финансирования дополнительного образования

Заявление
о включении в систему персонифицированного финансирования и формировании сертификата дополнительного образования N _________

Я, _______________________________________________, прошу включить меня

                    (Ф.И.О.)

в систему персонифицированного финансирования дополнительного образования

детей _____________________________________________________________________

                      (название муниципалитета)

Дата рождения ___/___/___________

Адрес регистрации _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактные данные: ________________________________________________________

                       (телефон и адрес электронной почты)

Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами персонифицированного

финансирования дополнительного образования детей и обязуюсь соблюдать все

без исключения положения указанных Правил.

"____" ____________ 20__ года ____________________/_______________________/

                            подпись              расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял
Организация	Должность	Фамилия ИО
___________________	____________________	_____________________
Подпись	____________________