Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту

                              СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

паспорт _________________________________________________________________

                             (серия, номер)

выдан ___________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

адрес регистрации: _____________________________________________________,

адрес фактического проживания: _________________________________________,

даю свое согласие на обработку в ________________________________________

                                       (наименование организации)

моих     персональных данных, относящихся   исключительно к перечисленным

ниже  категориям  персональных  данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата

рождения;  вид  документа,  удостоверяющего  личность;  данные документа,

удостоверяющего  личность;  гражданство,  должность,  место работы, место

учебы,    или   на  сообщение  перечисленных  данных  третьей  стороне  в

соответствии с законодательными нормативными правовыми актами.

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении   моих  персональных  данных,  которые  необходимы  для  сбора,

систематизации,  накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),

использования,  передачи  третьим  лицам  для  осуществления  действий по

обмену  информацией,  обезличивания,  блокирования персональных данных, а

также  осуществления  любых  иных  действий,  предусмотренных действующим

законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что __________________________________________________

                                  (наименование организации)

гарантирует  обработку      моих  персональных   данных  в соответствии с

действующим        законодательством       Российской    Федерации    как

неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и действует в

течение  неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое

время на основании моего письменного заявления.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

"____" ___________ 20__ г. ______________/______________________________/

                              (подпись)         (расшифровка подписи)