Приложение N 1. Заявление (примерное) родителей о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии несовершеннолетнего в возрасте до 14 лет

Приложение N 1
к Административному регламенту

                              В администрацию ___________________________

                                             (наименование муниципального

                              ___________________________________________

                                             образования)

                              ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                      (последнее - при наличии)

                              ___________________________________________

                                         заявителя (заявителей)

                              __________________________________________,

                              зарегистрированного (зарегистрированных)

                              по адресу: ________________________________

                              __________________________________________,

                              проживающего (проживающих) по адресу: _____

                              ___________________________________________

                              __________________________________________,

                              паспорт __________________________________,

                                         (серия, номер паспорта отца)

                              выдан ____________________________________,

                                           (кем и когда выдан)

                              паспорт __________________________________,

                                        (серия, номер паспорта матери)

                              выдан ____________________________________,

                                              (кем и когда выдан)

                              контактный телефон: _______________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                            (примерное)

Прошу    (просим) разрешить    изменить    имя и (или) фамилию      моему

несовершеннолетнему ребенку _____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. (последнее - при наличии) несовершеннолетнего)

_________ года рождения, родившемуся ____________________________________

________________________________________________________________________,

(место рождения несовершеннолетнего)

на имя и (или) фамилию __________________________________________________

в связи с ______________________________________________________________.

Согласие ребенка старше 10 лет на смену имени и (или) фамилии имеется.

___________________                      ________________________________

      (дата)                                         (подпись)

К заявлению прилагаю (прилагаем) следующие документы (перечислить):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________   __________________/________________________________

       (дата)         (подпись (подписи) (расшифровка подписи (подписей)