Приложение N 5. Форма "Выписки из амбулаторной карты" для оказания специализированной (высокотехнологической) помощи" со ссылкой на анамнез заболевания, результатами обследования (оригиналы)

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 20 апреля 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Амурской области от 20 апреля 2021 г. N 340

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения
Амурской области
от 09.04.2021 N 309
(с изменениями от 20 апреля 2021 г.)

            Форма "Выписки из амбулаторной карты" для оказания

          специализированной (высокотехнологической) помощи" со

              ссылкой на анамнез заболевания, результатами

                         обследования (оригиналы)

                     ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

                   (название медицинского учреждения)

Адрес учреждения:

Телефон:                               E-mail:

ФИО пациентки:

Дата рождения:

Место жительства:

Место работы:

Телефон: дом.                           сот.

Пациентка __ лет направляется для  проведения программы  ЭКО  за  счет

средств ОМС.

Жалобы: на отсутствие беременности в течении Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузии:

Наследственный анамнез:

Менструальная функция: менархе с   лет, по    дня,

Половая функция: с      лет. В браке ___ лет.

Репродуктивная функция: абортов -    , родов -   , выкидышей -   .

Год	Беременность	Особенность течения	Исход

     Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

     Количество    проведенных  программ  ЭКО  и  переноса  размороженных

эмбрионов    в    полость  матки  с  указанием  медицинской  организации,

результатов    лечения,    даты   криоконсервации  эмбрионов,  количества

замороженных эмбрионов.

Данные обследования/

1. ИФА (действительно 3 месяца)

Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови
Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови, количественное исследование
Определение суммарных антител
классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови

2. Группа крови, резус фактор (не ограничен)

3. Клинический анализ крови (действителен 1 месяц):

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветовой показатель
век
ДК
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
базофилы
эозинофилы
палочкоядерные
сегментоядерные
лимфоциты
моноциты

4. Общий анализ мочи (действителен 1 месяц):

5. Биохимический анализ крови (действителен 1 месяц):

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Глюкоза
Общий белок
Общий билирубин
ACT
АЛТ

6. Коагулограмма (действительно 1 месяц):

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Протромбиновый индекс
Фибриноген
АПТВ
Д-димер
РФМК
АЧТВ

7. Гормональное обследование (действительно 6 месяцев):

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
АМГ
ФСГ
ЛГ
Пролактин
ТТГ

8. ПНР или микробиологическое исследование (действительно 3 месяцев):

Инфекции
Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealyticum

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА (действительно 6 месяцев):

Инфекция	IgM	IgG
Rubella
ВПГ 1
ЦМВ
ВПГ-2

10. Микроскопическое исследование влагалищных мазков (действительно 1 месяц):

	U	С
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора

11. Исследование состояния матки и  маточных  труб  (ГСГ  или  лапаро-  и

гистероскопия) (выписки из стационара и рентгеновские снимки  в  цифровом

формате)

12. Цитологическое   исследования   мазка   шейки   маки    (действителен

12 месяцев)

13. Биопсия эндометрия (по показаниям, действительно 12 месяцев)

14. УЗИ органов малого таза (действительно 2 недели)

15. ФПГ (действительно 12 месяцев)

16. Консультация терапевта (действительно 1 год)

17. Заключение психиатра (действительно 12 месяцев)

18. Заключение нарколога (действительно 12 месяцев)

19. УЗИ молочных желез (до   35 лет)   или   маммография   (после 35 лет)

(действительно 12 месяцев):

20. УЗИ щитовидной железы (действительно 12 месяцев)

21. Кольпоскопия шейки матки (действительно 12 месяцев)

22. При возрасте пациентки старше 35 лет, отсутствии в анамнезе  родов  и

здоровых детей, отрицательных результатах ЭКО (2 и более) -  консультация

генетика с определением кариотипа партнеров.

23. Консультация профильных специалистов  и  рекомендации  о  возможности

проведения ЭКО и вынашивания беременности (с указанием шифра  заболевания

по МКБ-10; инфекционист, венеролог, гепатолог,  эндокринолог,  кардиолог,

невролог, эпилептолог и пр.)

Муж (партнер) - ФИО:

Дата рождения:

Место жительства:

Место работы:

Телефон: сот.

1. ИФА (действительно 3 месяца)

Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови

Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови, количественное исследование
Определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови
Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови

2. Группа крови, резус фактор: (не ограничен)

3. ПНР анализ на ИППП: (действительно 3 месяцев)

Инфекции
Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealyticum

4. ФПГ (действительно 12 месяцев)

5. Исследование эякулята (действительно 6 месяцев)

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
объем эякулята		1,5 мл. и более
общее количество в эякуляте		39 млн и более
прогрессивная подвижность А+В		более 32%
нормальная морфология		более 4%
MAR-тест		менее 50%

     Заключение:

     6.  Консультация  андролога  (предоставить  выписку  из амбулаторной

карты  с  указанием  диагноза, срока наблюдения и проведенного лечения, с

указанием шифра заболевания по МКБ-10, действительно 12 месяцев)

     7. Заключение психиатра: (действительно 12 месяцев)

     8. Заключение нарколога: (действительно 12 месяцев)

     9.  Консультация  генетика  с  определением  кариотипа  при  мужском

факторе бесплодия

     10.    Консультация    профильных   специалистов  и  рекомендации  о

возможности  проведения ЭКО и вынашивания беременности (с указанием шифра

заболевания  по МКБ-10; инфекционист, венеролог, гепатолог, эндокринолог,

кардиолог, невролог, эпилептолог и пр.)

Диагноз клинический: ____________________________________________________

                       (с указанием шифра заболевания по МКБ-10)

Врач акушер-гинеколог ___________________________________________________

Главный врач медицинского учреждения ____________________________________

Дата "__"___________ 20__ г.

     При себе необходимо иметь документы:

     -  оригинал  и  ксерокопии  паспорта  жены  и  мужа  (партнера) (1-я

страница, прописка, регистрация брака);

     -  ксерокопии  медицинского  полиса  ОМС  и  пенсионного  страхового

свидетельства (жены).

     Выписка  из  амбулаторной карты заполняется в строгом соответствии с

приложением N 5 к настоящему приказу.

     Все  медицинские  документы  должны  быть  оформлены  соответственно

стандартам (печать учреждения, подпись врача)