Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города Зеи
от 23.03.2021 N 270

Приложение N 1
к Порядку учета детей, подлежащих
обучению по образовательным программам
дошкольного образования, и формирования
контингента воспитанников муниципальных
образовательных организаций, реализующих
образовательные программы дошкольного образования,
утвержденному постановлением от 09.10.2020 N 979

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

            о постановке на учет для направления в муниципальные

             образовательные организации, реализующие основную

             образовательную программу дошкольного образования

      Прошу моего ребенка: ______________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество

                               (последнее - при наличии) ребенка)

__________________________________________________________________________

     1. Дата рождения ребенка (дд. мм.гггг.): ___.___.20___.

     2. Свидетельство о рождении: _______________________________________

                                       (серия, номер, дата выдачи)

     3.   Номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования ребенка (при наличии)

_________________________________________________________________________

         (страховой номер индивидуального лицевого счета

                    застрахованного лица - СНИЛС)

     4. Адрес регистрации ребенка и фактического проживания ребенка:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     поставить  на  учет  для направления в муниципальные образовательные

организации,    реализующие    основную    общеобразовательную  программу

дошкольного образования (далее - ДОО)

     5. Данные о ДОО (не более 3-х организаций):

1)______________________________________________________________________,

2) _____________________________________________________________________,

3) _____________________________________________________________________.

     6.  Желаемая дата поступления ребенка в ДОО (дд. мм.гггг.): ___.___.

20___.

     7. Направленность группы: __________________________________________

                                (общеразвивающая, комбинированная,

                                         компенсирующая)

     8. Режим пребывания ребенка ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (кратковременного пребывания (до 5 часов в день), сокращенного дня

(8-10-часового пребывания), полного дня (10,5-12-часового пребывания),

     продленного дня (13 - 14-часового пребывания) и круглосуточного

                     пребывания детей)

     9.  Особенности  в  развитии  и  здоровье  ребенка  (нарушение речи,

слуха,        зрения,      опорно-двигательного    аппарата    и    др.):

_________________________________________________________________________

наличие потребности в обучении ребенка по адаптированной

__________________________________________________________________________

образовательной программе дошкольного  образования  и  (или)  в  создании

специальных условий для организации обучения и 

_________________________________________________________________________

воспитания ребенка-инвалида  в  соответствии  с  программой  реабилитации

инвалида (при наличии)

     10.  Наличие  права  на внеочередное или первоочередное устройство в

ДОО: ____________________________________________________________________

               (категория, наименование, реквизиты документа)

__________________________________________________________________________

     11. Данные о родителях (законных представителях):

      Обязательны к заполнению данные по одному  из  родителей  (законных

представителей)

Мать ____________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) матери)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                      (наименование документа, реквизиты)

Отец ____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) отца)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                      (наименование документа, реквизиты)

     Законный представитель

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                     законного представителя)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                      (наименование документа, реквизиты)

     Документ, удостоверяющий полномочия ________________________________

                                      (наименование документа, реквизиты)

__________________________________________________________________________

     12.  Номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования заявителя ___________________________________________________

                       (страховой номер индивидуального лицевого счета

                                застрахованного лица - СНИЛС)

     13.  Контактный  телефон  заявителя: мобильный ____________________;

рабочий  _________________________; домашний  __________________;  адрес

электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

     14.  В  целях реализации прав, установленных статьей 14 Федерального

закона  от  29.12.2012  N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации",

прошу   предоставить  возможность  получения  моим  ребенком  дошкольного

образования на русском языке и изучение родного русского языка

                                           _____________/________________

                                             (подпись)      (Ф.И.О.)

     15.  В  целях реализации прав, установленных статьей 67 Федерального

закона  от  29.12.2012  N 273-ФЗ  "Об образовании в Российской Федерации"

укажите    фамилию(-ии),  имя  (имена),  отчество(-а)  (последнее  -  при

наличии)  братьев  и  (или)  сестер  ребенка,  проживающих  в одной с ним

семье,    имеющих    общее   с  ним  место  жительства  и  обучающихся  в

муниципальной  образовательной организации, выбранной родителем (законным

представителем) для приема ребенка ______________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     С    запросом    (заявлением)   представляются  документы  (отметить

галочкой):

     [ ] копия свидетельства о рождении ребенка;

     [  ]  копия  документа  удостоверяющего личность родителя (законного

представителя) ребенка;

     [ ] документ, подтверждающий установление опеки (при наличии);

     [  ]  копия  свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства

или  по  месту  пребывания  на  закрепленной  территории  или  документа,

содержащего  сведения  о  месте пребывания, месте фактического проживания

ребенка;

     [  ]  копия  документа психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии);

     [  ] копия документа, подтверждающего наличие права на внеочередное,

первоочередное право на устройство ребенка в ДОО (при наличии).

Другие документы _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     Результат    предоставления    муниципальной    услуги    (отказ   в

предоставлении муниципальной услуги) прошу (отметить галочкой):

     [ ] вручить мне лично в форме документа на бумажном носителе;

     [ ] направить по электронной почте в форме электронного документа;

     Заявитель вправе выбрать одну из указанных форм получения результата

предоставления муниципальной услуги.

     Даю  согласие  на  хранение  и обработку своих персональных данных и

персональных данных моего ребенка.

Подпись _____________________ _____________________________

                                 (расшифровка подписи)

Дата _________________

Запрос (заявление) принят:

ФИО должностного лица, ответственного за прием документов

_______________________________________________________________________

Подпись ____________________ _____________________________

                                (расшифровка подписи)

Дата _________________