Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации города Зеи
от 24.03.2021 N 287

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление детей в
образовательные организации, реализующие
основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)",
утвержденному постановлением администрации
города Зеи от 01.12.2017 N 1509

                            Запрос (заявление)

                на предоставление муниципальной услуги

     Прошу предоставить муниципальную услугу по постановке ребенка:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

_________________________________________________________________________

1. Дата рождения ребенка (дд. мм.гггг.): ___.___.20___.

2. Свидетельство о рождении: _____________________________________________

                                    (серия, номер, дата выдачи)

3. Номер    страхового    свидетельства    государственного   пенсионного

страхования ребенка (при наличии) _______________________________________

_________________________________________________________________________

         (страховой номер индивидуального лицевого счета

                   застрахованного лица - СНИЛС)

4. Адрес регистрации ребенка и фактического проживания ребенка: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на учет для направления  в  муниципальные   образовательные  организации,

реализующие    основную    общеобразовательную    программу   дошкольного

образования (далее - ДОО)

5. Данные о ДОО (не более 3-х организаций):

1)______________________________________________________________________,

2) _____________________________________________________________________,

3) _____________________________________________________________________.

6. Желаемая дата поступления ребенка в ДОО (дд. мм.гггг.): ___.__. 20___.

7. Направленность группы: _______________________________________________

                       (общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая)

8. Режим пребывания ребенка _____________________________________________

(кратковременного пребывания  (до  5  часов  в  день),  сокращенного  дня

(8-10-часового пребывания),  полного  дня (10,5-12-часового  пребывания),

продленного    дня   (13 - 14-часового  пребывания)   и   круглосуточного

пребывания детей)

9. Особенности в развитии и здоровье  ребенка  (нарушение   речи,  слуха,

зрения, опорно-двигательного аппарата и др.): ___________________________

_________________________________________________________________________

наличие потребности в обучении ребенка по адаптированной

__________________________________________________________________________

образовательной программе дошкольного образования  и   (или)   в создании

специальных условий для организации обучения и

_________________________________________________________________________

воспитания ребенка-инвалида  в  соответствии  с  программой  реабилитации

инвалида (при наличии)

10. Наличие права на внеочередное или первоочередное устройство в ДОО:

_________________________________________________________________________

            (категория, наименование, реквизиты документа)

_________________________________________________________________________

11. Данные о родителях (законных представителях):

Обязательны к заполнению данные  по   одному   из   родителей   (законных

представителей)

Мать ____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) матери)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                   (наименование документа, реквизиты)

Отец ____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) отца)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                    (наименование документа, реквизиты)

Законный представитель __________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                  законного представителя)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                   (наименование документа, реквизиты)

Документ, удостоверяющий полномочия _____________________________________

                                     (наименование документа, реквизиты)

_________________________________________________________________________

12. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного

страхования заявителя ___________________________________________________

                        (страховой номер индивидуального лицевого

                             счета застрахованного лица - СНИЛС)

13. Контактный телефон заявителя: мобильный ____________________; рабочий

_____________________; домашний ______________________; адрес электронной

почты (при наличии) _____________________________________________________

14. В целях реализации прав, установленных статьей 14 Федерального закона

от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании  в  Российской  Федерации",  прошу

предоставить возможность получения моим ребенком дошкольного  образования

на русском языке и изучение родного русского языка ________/_____________

                                                  (подпись)   (Ф.И.О.)

15. В целях реализации прав, установленных статьей 67 Федерального закона

от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в  Российской  Федерации"  укажите

фамилию(-ии), имя (имена), отчество(-а) (последнее - при наличии) братьев

и (или) сестер ребенка, проживающих в одной с ним семье, имеющих общее  с

ним место  жительства  и  обучающихся  в  муниципальной   образовательной

организации, выбранной родителем  (законным  представителем)  для  приема

ребенка _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. С запросом (заявлением) представляются документы (отметить галочкой):

     [ ] копия свидетельства о рождении ребенка (по желанию);

     [  ]  копия  документа  удостоверяющего личность родителя (законного

представителя) ребенка;

     [ ] документ, подтверждающий установление опеки (при наличии);

     [  ]  копия  свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства

или  по  месту  пребывания  на  закрепленной  территории  или  документа,

содержащего  сведения  о  месте пребывания, месте фактического проживания

ребенка (по желанию);

     [  ]  копия  документа психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии);

     [  ] копия документа, подтверждающего наличие права на внеочередное,

первоочередное право на устройство ребенка в ДОО (при наличии).

Другие документы _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     Результат    предоставления    муниципальной    услуги    (отказ   в

предоставлении муниципальной услуги) прошу (отметить галочкой):

     [ ] вручить мне лично в форме документа на бумажном носителе;

     [ ] направить по электронной почте в форме электронного документа;

     Заявитель    вправе    выбрать  одну  из  указанных  форм  получения

результата предоставления муниципальной услуги.

     Даю  согласие  на  хранение  и обработку своих персональных данных и

персональных данных моего ребенка.

Подпись _____________________ _____________________________

                                   (расшифровка подписи)

Дата _________________

Запрос (заявление) принят:

ФИО должностного лица, ответственного за прием документов

_______________________________________________________________________

Подпись ____________________ _____________________________

                                   (расшифровка подписи)

Дата _________________