Приложение N 4. Расписка в получении документов для предоставления на территории городского округа - город Тамбов муниципальной услуги "Признание садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом"

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги
"Признание садового дома жилым домом
и жилого дома садовым домом"

                             РАСПИСКА

 в получении документов для предоставления на территории городского

 округа - город Тамбов муниципальной услуги "Признание садового дома

              жилым домом и жилого дома садовым домом"

Уполномоченный орган предоставления услуги: жилищный комитет

администрации города Тамбова

     Мною, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. представителя)

действующего по доверенности от _____________________ N ________________,

выданной ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы принял(а)

____________________________________________________

____________________________________________________     ________________

(Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего документы)         (подпись)

Документы сдал(а)

____________________________________________________     ________________

        (Ф.И.О. заявителя (представителя)                    (подпись)

Дата выдачи расписки                        _____________________________

Дата предоставления услуги                  _____________________________

Дата выдачи итогового(ых) документа(ов)     _____________________________