Приложение. Форма заявления на компенсацию

Приложение
к Порядку компенсации
стоимости (части стоимости)
проезда к месту проведения
Всероссийских (окружных) конкурсов
компьютерной грамотности среди
граждан пожилого возраста и обратно

                     Форма заявления на компенсацию

                                        Заместителю

                                        Председателя Совета

                                        министров Республики Крым -

                                        министру труда и социальной

                                        защиты Республики Крым

                                        Романовской Е.В.

                                        от__________________________

                                        ____________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                        проживающего по адресу:_____

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        паспорт серия ______________

                                        номер_______________________

                                        выдан_______________________

                                        ____________________________

                                                   (кем выдан)

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                      (код подразделения, дата выдачи)

                              Заявление

Прошу компенсировать стоимость (часть стоимости) проезда к  месту

проведения ________________________________________________________

___________________________________________________________________

        (наименование Всероссийского (окружного) конкурса

___________________________________________________________________

             компьютерной грамотности среди граждан

___________________________________________________________________

                       пожилого возраста)

и обратно, как победителю Республиканского конкурса  компьютерной

грамотности среди граждан пожилого возраста.

Компенсацию прошу перечислить на счет __________________________,

                                               (номер счета)

открытый в _____________________________________________________

                (полное наименование кредитной организации)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии

с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных"

Дата                                         Подпись