Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе "Лучший фельдшерско-акушерский пункт Республики Бурятия"

Приложение N 1
к Положению о проведении
профессионального конкурса
"Лучший фельдшерско-акушерский
пункт Республики Бурятия"

Заявка на участие в конкурсе "Лучший фельдшерско-акушерский пункт Республики Бурятия"

______________________________________________________________________________

(официальное наименование медицинской организации без сокращений)

Руководитель учреждения _______________________________________________________

Адрес (почтовый с индексом) ____________________________________________________

Телефон _______________________________________________________________________

Электронная почта ______________________________________________________________

Наименование ФАП _____________________________________________________________

Заведующий ФАП ______________________________________________________________

(ФИО, номер сертификата специалиста, дата выдачи)

Наличие, лицензии на медицинскую деятельность ___________________________________

(Номер лицензии, дата выдачи)

Краткая характеристика ФАП:

Количество прикреплённого населения М/Ж/Д Количество обслуживаемых населённых пунктов Стаж работы фельдшера общий/ на ФАПе Отзыв главы поселения о работе ФАПа

Контактное лицо (ФИО полностью) _________________________________________________

Телефон, электронная почта ______________________________________________________

Приложение: документы на _____ листах.

Дата

Подпись руководителя

М.П.