Приложение 1. Заявление гражданина о выдаче согласия на установление отцовства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача согласия на установление отцовства в случаях,
предусмотренных Семейным кодексом Российской Федерации"

Форма заявления гражданина о выдаче согласия на установление отцовства

___________________________________

(ФИО руководителя ОМСУ)

___________________________________

от ________________________________

(ФИО заявителя, дата рождения)

паспорт ___________________________

(серия, номер, кем выдан,

дата

___________________________________

выдачи)

___________________________________

зарегистрированной(го) по адресу:

___________________________________

тел. ______________________________

действующего по доверенности от

___________________________________

Заявление

Прошу выдать согласие на установление мною отцовства в отношении ______ __________________________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения ребенка, лица, признанного недееспособным) свидетельство о рождении ребенка __________________________________________

___________________________________________________________________________ (серия, номер, когда и кем выдано) паспорт лица, признанного недееспособным __________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) ___________________________________________________________________________ проживающего(-ей) по адресу: ______________________________________________ ___________________________________________________________________________

Мать ребенка, лица, признанного недееспособным ____________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Сведения о документе, подтверждающем смерть матери, признание ее недееспособной, лишение родительских прав, невозможность установления места ее пребывания _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

С матерью ребенка в зарегистрированном браке не состою(ял).

Согласие ребенка, достигшего десятилетнего возраста, на установление мною отцовства имеется/не требуется (нужное подчеркнуть).

Уведомления прошу направлять мне __________________________________________ ___________________________________________________________________________

(указывается способ направления уведомлений)

"__" _______________ г. _________________

(подпись)