Приложение 4. Акт обследования жилого помещения заявителя на предмет необходимости проведения ремонта

Приложение 4
к административному регламенту
"Предоставление единовременной выплаты детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения родителей,
а также лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на ремонт жилого помещения"

Форма акта обследования жилого помещения
на предмет необходимости проведения ремонта

Акт обследования жилого помещения заявителя на предмет необходимости проведения ремонта

_________________________ "__" ________________ 20__ г.

указать город (район)

Комиссия в составе: ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ с участием заявителя _____________________________________________________, предъявившего документ, удостоверяющий личность: __________________________ проверила жилое помещение заявителя, расположенное по адресу: _____________

___________________________________________________________________________

Комиссией установлено:

Жилое помещение - ______________ закреплено за заявителем _____________ (квартира, комната, частный дом, нужное указать) (Ф.И.О.) на праве собственности, на основании договора социального найма жилого помещения (нужное подчеркнуть).

Жилое помещение общей площадью _______ кв. м состоит из _______________ комнат ____________, размер каждой комнаты: _____ кв. м, _____ кв. м, _____ кв. м на _____ этаже в _______ этажном доме.

В вышеуказанном жилом помещении: (описание состояния жилого помещения)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Заключение комиссии: жилое помещение требует, не требует ремонта.

(нужное подчеркнуть)

Подписи членов комиссии:

Заявитель:

(подпись, ФИО полностью)