Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты на ремонт жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту
"Предоставление единовременной выплаты детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения родителей,
а также лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на ремонт жилого помещения"

_____________________________________________

_____________________________________________

(наименование органа местного самоуправления,

Ф.И.О. руководителя)

от __________________________________________

____________________________________________,

(ФИО заявителя)

проживающего по адресу:

_____________________________________________

____________________________________________,

контактный тел. _____________________________

Заявление

Я, ___________________________________________________________________, (ФИО полностью) отношусь к категории детей-сирот (детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из их числа), имею в собственности, на основании договора социального найма (нужное подчеркнуть)

жилое помещение - ________________________________________________________, (дом, квартира, комната) расположенное по адресу: _________________________________________________.

В ________ году окончил пребывание в ______________________________________ ___________________________________________________________________________

(указать наименование и адрес образовательной организации, учреждения социального обслуживания, профессиональной образовательной организации, места прохождения военной службы, учреждения, исполняющего наказание в виде лишения свободы)

Учитывая, что принадлежащее мне жилое помещение требует следующего ремонта:

___________________________________________________________________________

и в соответствии с Законом Липецкой области от 30 декабря 2004 года N 166-ОЗ "О социальной поддержке обучающихся образовательных организаций и дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Липецкой области" прошу предоставить мне единовременную выплату на ремонт жилого помещения в размере 50000 рублей.

Реквизиты лицевого счета для перечисления единовременной выплаты на ремонт жилого помещения ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________

О принятом решении о предоставлении или об отказе в предоставлении единовременной выплаты на ремонт жилого помещения прошу проинформировать меня одним из следующих способов:

	в письменной форме по адресу:
	в электронной форме по адресу электронной почты:			.

Я, ___________________________________________________________________, (ФИО полностью)

__________________________________________________________________________, (документ, удостоверяющий личность, дата его выдачи и выдавший орган) даю согласие ______________________________________________________________ (указать наименование органа местного самоуправления) на обработку моих персональных данных, предусмотренную пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления мне единовременной выплаты на ремонт жилого помещения.

Разрешаю ______________________________________________________________ (указать наименование органа местного самоуправления) запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления мне единовременной выплаты на ремонт жилого помещения, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении или об отказе в предоставлении единовременной выплаты на ремонт жилого помещения. Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Приложение:

1. ___________________________________________________________________.

2. ___________________________________________________________________.

3. ___________________________________________________________________.

4. ___________________________________________________________________.

"__" ______________ 20__ г.
	(личная подпись)