Приложение 4. Образец жалобы на действие (бездействие) администрации и его должностного лица

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

Образец жалобы на действие (бездействие) администрации
_______________________________________________
и его должностного лица

Исх. от _____________ N ______

Жалоба

_______________________________________________________

<*> Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица

_______________________________________________________

<*> Местонахождение юридического лица, физического лица

_______________________________________________________

                         (фактический адрес)

_______________________________________________________

Телефон: _______________________________________________

Адрес электронной почты: _________________________________

Код учета: ИНН __________________________________________

<*> Ф.И.О. руководителя юридического лица ___________________

<*> на действия (бездействие) ______________________________

_______________________________________________________

(наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

<*> существо жалобы: ____________________________________

           (краткое изложение обжалуемых действий (бездействия),

_______________________________________________________

         указать основания, по которым лицо, подающее жалобу,

                      не согласно с действием

_______________________________________________________

                           (бездействием)

_______________________________________________________

                  со ссылками на пункты регламента)

________________________

<*> поля, отмеченные звездочкой, обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации ________________________

_______________________________________________________

      (подпись руководителя юридического лица, физического лица)

МП