Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Порядку

Рекомендуемый образец

                                         --------------------------------

                                          (должность, специальное звание

                                           (при наличии), фамилия, имя,

                                           отчество (при наличии) лица,

                                          на имя которого представляется

                                                    заявление)

                                          от

                                            -----------------------------

                                          (должность, классный чин (при

                                             наличии), фамилия, имя,

                                           отчество (при наличии) лица,

                                               подавшего заявление)

                                  Заявление

     Сообщаю Вам, что  я  не  имею  возможности  представить   сведения о

доходах, об имуществе и обязательствах имущественного  характера  супруги

(супруга) и (или) несовершеннолетних детей (нужное подчеркнуть)__________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги (супруга) и (или)

                        несовершеннолетних детей)

по причине_______________________________________________________________

     К заявлению прилагаю дополнительные материалы 1:

_________________________________________________________________________

-----------------------------  --------------------  --------------------

 (замещаемая должность лица,      (подпись лица,      (инициалы и фамилия

    подавшего заявление)            подавшего           лица, подавшего

                                    заявление)            заявление)

-----------------------------

   (дата подачи заявления)

-----------------------------  --------------------  --------------------

   (виза непосредственного          (подпись)        (расшифровка подписи)

  руководителя, должность,

   специальное звание (при

       наличии), дата)

------------------------------

¹ Информация дается при наличии дополнительных материалов.

------------------------------