Приложение 3. Бланк ордера на право производства земляных работ

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления Муниципальной услуги

Бланк ордера на право производства земляных работ

(Оформляется на бланке Администрации)

                                  Ордер

                  на право производства земляных работ

                  на территории городского округа Истра

_________________                                         N _____________

(дата оформления)

     Выдан ______________________________________________________________

                 (наименование организации, Ф.И.О. для физических лиц)

на право производства ___________________________________________________

                                      (наименование работ)

_________________________________________________________________________

     (адрес проведения работ, кадастровый номер земельного участка)

     Работы  начать "___" ___________ 20__ г. и закончить с окончательным

выполнением  всех  работ  по  благоустройству  и  восстановлению дорожных

покрытий до "___" _________ 20__ г.

     Общие  условия:  выданный  ордер подлежит обязательному закрытию при

завершении  земляных  работ  (указываются  также  иные  общие условия при

наличии) ________________________________________________________________

     Особые условия: ____________________________________________________

     Адрес организации: _________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Контактный телефон ответственного за производство работ: ___________

_________________________________________________________________________

_______________________________________ _________________________________

(должность уполномоченного лица органа,             (Ф.И.О.)

 осуществляющего выдачу ордера на право

     производства земляных работ)

"_____" ______________ 201_ г.

Реквизиты электронной подписи: