Приложение 4. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2021 году субсидий на финансовое обеспечение (возмещение) затрат социально ориентированным некоммерческим организациям - негосударственным театрам на постановку и показ спектаклей

Приложение 4
к распоряжению Комитета
по культуре Санкт-Петербурга
от 17.05.2021 N 570

Форма
заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2021 году субсидий на финансовое обеспечение (возмещение) затрат социально ориентированным некоммерческим организациям - негосударственным театрам на постановку и показ спектаклей

1. Заявитель (полное наименование организации-заявителя в соответствии с уставом, ОГРН, ИНН, КПП):

2. Место нахождения (фактическое) организации - заявителя:

3. Веб-сайт:

Адрес электронной почты:

4. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:

4.1 Финансовое обеспечение затрат / возмещение затрат (выбрать одно)

5. Общий объем затрат:

6. Название спектакля (спектаклей), на постановку и(или) показ которого (ых) запрашиваются средства бюджета Санкт-Петербурга, с указанием автора (ов) литературных произведений (при наличии), постановочной группы и актерского состава:

- на постановку спектаклей:

1.

2.

3.

...

- на показ спектаклей:

1.

2.

3.

...

7. Руководство театра:

Ф.И.О. (полностью)

Контактный телефон, e-mail

Опыт работы в сфере театрального искусства (место работы, период, должность)

Руководитель организации-заявителя (должность: директор, генеральный директор, председатель правления, и т.д.)

Главный бухгалтер организации-заявителя

Художественный руководитель театра

8. Текущий репертуар театра:

N п/п

Название спектакля, автор

Жанр

Целевая аудитория

Режиссер - постановщик

Дата премьеры

Количество показов спектаклей в Санкт-Петербурге в 2019 году с указанием площадки

1

2

...

Итого

9. План постановок новых спектаклей на 2021 - 2022 годы:

N п/п

Название спектакля, автор

Жанр

Целевая аудитория

Режиссер - постановщик

Сроки постановки премьерного спектакля (для 2021 года - квартал, для 2022 года - год)

10. План показа в Санкт-Петербурге в 2021 году спектакля (спектаклей), на постановку и(или) показ которого (ых) запрашиваются средства бюджета Санкт-Петербурга:

N п/п

Название спектакля, автор

Количество показов (в СПб) в течение 2021 года

Наименование сценических площадок, сроки (даты) показов

Количество зрительских мест сценической площадки {планируемое количество зрителей)

1

2

...

Итого

X

11. Общий объем затрат на постановку и (или) показ спектакля (спектаклей) (Расчет размера субсидии - подробная сводная смета расходов на постановку и (или) показ спектаклей (указываются количественные, качественные и технические характеристики товаров, работ и услуг, требующихся для постановки и показа спектаклей, с учетом предельных объемов затрат, предусмотренных постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 23.04.2021 N 238 "О порядках предоставления в 2021 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям - негосударственным театрам на постановку и показ спектаклей" (далее - постановление) с приложением мониторинга цен на соответствующие работы и услуги (не менее 3 коммерческих предложений поставщиков товаров, работ, услуг, представленных претендентом на получение субсидии по пункту 4 приложения N 1 к приложениям N 1 и N 2 к постановлению)):

N п/п

Вид затрат

Финансовое обеспечение (возмещение) за счет средств бюджета (руб.)

Внебюджетное финансирование (руб.)

Бюджет Санкт-Петербурга

Бюджеты других уровней

Сумма

Источник финансирования

Итого

(далее - организация)

(наименование организации)

выражает согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об организации, настоящей заявки и иной информации об организации, связанной с отбором на предоставление субсидий на финансовое обеспечение (возмещение) затрат социально ориентированным некоммерческим организациям - негосударственным театрам на постановку и показ спектаклей.

Руководитель организации-заявителя _____________ ____________

                                     (подпись)      (ФИО)

Главный бухгалтер

организации-заявителя              _____________ ____________

                                     (подпись)      (ФИО)

     М.П.