Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельных участков без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

В Администрацию города Нягани

от ____________________________________________

(Ф.И.О. или наименование заявителя)

реквизиты документа, удостоверяющего личность

______________________________________________,

(наименование, местонахождение юридического лица)

______________________________________________

ОГРН ________________________________________,

свидетельство о государственной регистрации

заявителя в ЕГРЮЛ __________________________)

адрес: _____________________________________,

телефон: ________________, факс: ____________,

адрес электронной почты: ____________________

заявление.

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка в целях:

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

		в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или
		текущего ремонта линейного объекта на срок ___________ (указать срок не более одного года)
		в целях строительства временных или вспомогательных сооружений
		(включая ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения на срок _________________ (указать срок строительства, реконструкции)
		в целях осуществления геологического изучения недр на срок ___________
		(указать срок действия соответствующей лицензии) лицензии, выданной ______________________________________________________ (указать наименование органа, выдавшего лицензию) дата выдачи ___________________________________ (указать дату выдачи лицензии)
		в целях сохранения и развития традиционных образа жизни,
		хозяйствования и промыслов коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам без ограничения срока ________________________________________________________________ (указать наименование муниципального образования, населенного пункта, местоположение - можно ориентировочное)

кадастровый номер земельного участка: ________________________________

на срок использования _______________________________________________

              (срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов,

                          установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса

                                                       Российской Федерации)

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________

2) _____________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в МФЦ
		лично в комитете архитектуры, градостроительства и землепользования
		Администрации города Нягани
		посредством почтовой связи по адресу: _____________________________
		(указать почтовый адрес)

Дата "___" __________ 20___ год Подпись ______________ /______________/

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - согласие), которое дается Администрации города Нягани на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на использование земель или земельных участков без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута" (далее - муниципальная услуга), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе, в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления муниципальной услуги. Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в представленных с ним документах, а также в отношении персональных данных, включаемых в документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги. Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в Администрацию города Нягани лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель) ______________________________ _________

                      (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

"__" ________ 20__ г. ____________________________________________

           (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)