Приложение 6. Акт проверки органом муниципального контроля гражданина, органа государственной власти, органа местного самоуправления

Приложение 6
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Осуществление муниципального
земельного контроля
на территории города Нягани"

__________________________________________________________________

                            (наименование органа муниципального контроля)

__________________________________________________________________

                         (наименование органа Администрации города Нягани,

                уполномоченного на осуществление муниципального земельного

                            контроля в муниципальном образовании г. Нягань)

		(дата составления акта)
(место составления акта)		(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля

__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

                            наименование органа государственной власти,

                                      органа местного самоуправления)

N ________

По адресу(ам):

__________________________________________________________________

                                             (место проведения проверки)

На основании:

__________________________________________________________________

                        (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _________________________________ проверка в отношении:

                   (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, наименование органа государственной власти, ИНН, органа местного самоуправления, ИНН, адрес либо место нахождения земельного участка, используемого гражданином, органом государственной власти, органом местного самоуправления, кадастровый номер земельного участка при наличии)

Дата и время проведения проверки:

"__" ____ 20__г. с __ч. __ мин. до __ ч. __мин., продолжительность: __ ч.__ мин.

"__" ____ 20__г. с __ч. __ мин. до __ ч. __мин., продолжительность: __ ч.__ мин.

__________________________________________________________________

(заполняется при внеплановой выездной проверке по нескольким адресам либо по месту нахождения земельных участков, используемых гражданином, органом государственной власти, органом местного самоуправления)

Общая продолжительность проверки:

___________________________________________________________________

                                              (календарных дней/часов)

Акт составлен:

__________________________________________________________________

                        (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

__________________________________________________________________

                               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _______________________________________________________________

                   (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                                                    с органами прокуратуры)

Лица, проводившие проверку:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: (заполняется при выездной проверке)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

__________________________________________________________________

                (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

___________________________________________________________________

нарушений не выявлено _______________________________________________

К акту проверки прилагаются документы: ________________________________

__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: __________________

                                                                    __________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или его уполномоченного представителя)

"

"

20

г.

		(подпись)

Пометка об отказе

ознакомления с актом проверки: __________________________________

                            (подпись уполномоченного должностного

                              лица (лиц), проводившего проверку)