Приложение 1. Заявление о выплате компенсации расходов на медицинское обслуживание

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гарантий муниципальным
служащим, вышедшим на пенсию с
муниципальной службы, и членам их семей
в Миасском городском округе"

                         Начальнику Управления социальной защиты населения

                         Администрации Миасского городского округа

                         От: ______________________________________________

                                     Ф.И.О. (без сокращений)

                         __________________________________________________

                         _____________________ серия _______ N ____________

                         (документ, удостоверяющий личность: вид документа)

                         выдан ____________________________________________

                         __________________________________________________

                         __________________________________________________

                                       (кем и когда выдан)

                         Адрес: ___________________________________________

                              (регистрация по месту жительства (пребывания)

                         __________________________________________________

                         __________________________________________________

                         __________________________________________________

                            (в т.ч. адрес фактического места жительства)

                         тел.: ____________________________________________

                         Электронный адрес ________________________________

                                Заявление

    Прошу  выплатить мне компенсацию расходов на медицинское обслуживание в

размере ___________________________________________________________________

    В соответствии  с  Решением   Собрания депутатов  Миасского  городского

округа Челябинской  области   от 29.10.2010 N 11  "Об  утверждении  Порядка

предоставления гарантий муниципальным служащим Миасского городского округа"

Приложение:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

                    (перечень прилагаемых документов)

    Я  согласен(а)  на обработку своих персональных данных и их передачу по

защищенным   каналам   связи,   исключающим  несанкционированный  доступ  к

передаваемой информации.

__________________________________________________    _____________________

           Ф.И.О. (без сокращений)                          (подпись)

"_____" ___________________ 20___ г.

    Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес

___________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

"___" ______________ 20__ г. _____________ ______________

                               (подпись)       (ФИО)

---------------------------------------------------------------------------

                                 Расписка

Заявление гр.

___________________________________________________________________________

с приложением документов на _____ л. принято "____" ___________ 20___ г.

___________________________________________    ____________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)         (ФИО специалиста)

Телефон для справок _____________________