Приложение N 1. Заявление об установлении или изменении маршрута регулярных перевозок

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление, изменение или отмена
маршрутов регулярных пассажирских
перевозок автомобильным транспортом"

                                       В администрацию Знаменского района

                                                                    ФОРМА

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       об установлении или изменении маршрута регулярных перевозок

     1. Заявители:

N п/п	Наименование (Ф.И.О.)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии	Почтовый адрес	Место нахождения (для юридического лица)	Место жительства (для индивидуального предпринимателя)	Контактные телефоны
1	2	3	4	5	6	7	8

     Прошу    рассмотреть    возможность  установления/изменения  (нужное

подчеркнуть) межрегионального маршрута регулярных перевозок:

____________________________ ___________________________ рег. N _________

(начальный населенный пункт) (конечный населенный пункт)

     2. Протяженность маршрута:

     в прямом направлении __________ км;

     в обратном направлении __________ км.

     3. Сведения об остановочных пунктах:

Регистрационный номер остановочного пункта в реестре остановочных пунктов по межрегиональным маршрутам регулярных перевозок	Наименование, местонахождение
1	2

     4.    Наименования    улиц    и   автомобильных  дорог,  по  которым

предполагается    движение    транспортных  средств  между  остановочными

пунктами:

     4.1. В прямом направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

     4.2. В обратном направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

     5. Транспортные средства:

Класс	Максимальное количество	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики
		максимальная высота, м	максимальная ширина, м	полная масса, т
1	2	3	4	5	6

     6. Планируемое расписание для каждого остановочного пункта:

     6.1. В прямом направлении:

Регистрационный N остановочного пункта из реестра остановочных пунктов по межрегиональным маршрутам регулярных перевозок	Зимний период				Летний период
	дни отправления	время отправления, час: мин.	дни прибытия	время прибытия, час: мин.	дни отправления	время отправления, час: мин.	дни прибытия	время прибытия, час: мин.
1	2	3	4	5	6	7	8	9

     6.2. В обратном направлении:

Регистрационный N остановочного пункта из реестра остановочных пунктов по межрегиональным маршрутам регулярных перевозок	Зимний период				Летний период
	дни отправления	время отправления, час: мин.	дни прибытия	время прибытия, час: мин.	дни отправления	время отправления, час: мин.	дни прибытия	время прибытия, час: мин.

     летний период: с ________ по _________

     зимний период: с ________ по _________

______________/____________________________________/____________________/

     (дата)                  (Ф.И.О).                    (подпись)