Приложение 1. Заявление на участие в жеребьевке по распределению разрешений на добычу охотничьих ресурсов между физическими лицами, осуществляющими охоту в общедоступных охотничьих угодьях на территории Орловской области

Приложение 1
к Порядку и срокам
проведения жеребьевок по распределению
разрешений на добычу охотничьих ресурсов
между физическими лицами, осуществляющими
охоту в общедоступных охотничьих угодьях
на территории Орловской области

                                Руководителю Департамента надзорной

                                    и контрольной деятельности

                                        Орловской области

                                         Мишустину Ю. В.

                         охотника _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                         проживающего по адресу _________________________

                         ________________________________________________

                         паспорт серии ______ N ______, выдан ___________

                         ________________________________________________

                                         (кем и когда)

                         охотничий билет ______ N ______, выдан _________

                         ________________________________________________

                                         (кем и когда)

                         N телефона _____________________________________

                         ИНН ____________________________________________

                              Заявление

        на участие в жеребьевке по распределению разрешений на добычу

  охотничьих ресурсов между физическими лицами, осуществляющими охоту в

             общедоступных охотничьих угодьях на территории

                  Орловской области, которая состоится:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается место, дата и время проведения жеребьевки)

     _____________________ _______________ __________________________

           (дата)            (подпись)              (ФИО)