Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации Сургутского района
от 13 мая 2021 г. N 1694-нпа

Заявление
на предоставление субсидии юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям на финансовое обеспечение затрат на организацию функционирования лагеря с дневным пребыванием детей в ______ году

1. Наименование Получателя субсидии, осуществляющего образовательную деятельность

__________________________________________________________________________

2. Организационно-правовая форма Получателя субсидии

__________________________________________________________________________

3. Дата создания организации, дата и номер регистрации

__________________________________________________________________________

4. Основные сферы деятельности Получателя субсидии

__________________________________________________________________________

5. Территория деятельности Получателя субсидии

__________________________________________________________________________

6. Почтовый адрес Получателя субсидии (с указанием индекса)

__________________________________________________________________________

7. Контактная информация организации (номер телефона, факса, адреса электронной почты)

__________________________________________________________________________

8. Ф.И.О. руководителя Получателя субсидии, телефоны, электронная почта

__________________________________________________________________________

9. Место открытия лагеря с дневным пребыванием детей (адрес)

__________________________________________________________________________

10. Численность детей от 6 до 17 лет, планируемых к охвату отдыхом в лагере с дневным пребыванием детей __________ чел., из них с двухразовым питанием ___________ чел., с трёхразовым питанием ___________ чел.

11. Период функционирования лагеря с дневным пребыванием детей с "___" ____ 20__г. по "____" _____ 20__г., продолжительность оздоровительной смены в лагере с дневным пребыванием детей, дней _____.

12. Запрашиваемый объем субсидии ________________ руб.

13. Предполагаемые направления расходования субсидии:

- питание детей, посещающих лагерь с дневным пребыванием детей __________ руб.;

- страхование детей от несчастных случаев на период пребывания в лагере с дневным пребыванием детей_ руб.;

- объём затрат на прочие расходы на организацию практической деятельности лагеря с дневным пребыванием детей __________ руб.

Дата составления заявления "___" __________ 20__ г.

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, Получатель субсидии не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность получателей субсидии не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

Получатель субсидии ________________________     ________________________

                                            (подпись)                      (расшифровка подписи)

М.п.