Приложение. Анкета кандидата в члены общественного совета при главе Вилючинского городского округа

Приложение
к заявлению кандидата в члены
общественного совета при главе
Вилючинского городского округа

Место для фотографии

Анкета
кандидата в члены общественного совета при главе Вилючинского городского округа

Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________.

Место работы и должность (по настоящему/последнему месту работы при увольнении, дата увольнения): ________________________________________________________

E-mail: _______________________________________________________

Контактный телефон: ___________________________________________

Число, месяц, год рождения: ____________________________________

Гражданство: _________________________________________________

Место рождения: _____________________________________________

Место регистрации, адрес фактического проживания:

_____________________________________________________________

Образование и (или) квалификация: ________________________________________

Наименование образовательного учреждения и его местонахождение:

___________________________________________

Год окончания обучения: ___________________________________________

Факультет, специальность (направление), квалификация:

___________________________________________

Трудовая деятельность, укажите последнее место работы:

___________________________________________

Полное наименование организации, контактная информация:

___________________________________________

Сфера деятельности организации: ________________________________________

Должность: ___________________________________________.

Опыт участия в деятельности общественных организаций:

___________________________________________

Что Вы ожидаете от участия в общественном совете при главе Вилючинского городского округа?

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Дополнительная информация:

______________________________________________________________

_____________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных прилагаю.

Предоставление анкетных данных для целей отбора и включения кандидата в состав членов общественного совета при главе Вилючинского городского округа подтверждает достоверность вышеизложенной информации и свидетельствует о моем согласии на проверку предоставленных сведений, а также свидетельствует о согласии на публикацию персональных данных, за исключением места проживания и данных о рождении.

_____________________________

Подпись (Фамилия, имя, отчество)

_________ 20 _____ г.