Приложение. Форма заявления об обследовании земельного участка

Приложение
к Регламенту

Форма заявления об обследовании земельного участка

В Департамент градостроительства и землепользования Администрации города Тобольска

Сведения о заявителе: фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина:______________________________ __________________________________________________________________________; адрес места жительства (временного пребывания) гражданина:_____________________ __________________________________________________________________________ идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии): __________________________________________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ контактная информация: номер телефона ______________________________________, адрес электронной почты, _____________________________ почтовый адрес для связи с заявителем _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________; Прошу обследовать земельный участок и подготовить акт обследования земельного участка, затопляемого паводковыми и (или) грунтовыми водами, в целях освобождения от налогообложения. Земельный участок принадлежит на основании __________________________________ __________________________________________________________________________ (указываются реквизиты правоустанавливающих (правоподтверждающих) документов на земельный участок) на праве __________________________________________________________________ (указывается вид права, на котором принадлежит земельный участок) расположен по адресу:_______________________________________________________ (указывается адресное описание, кадастровый номер __________________________________________________________________________ земельного участка (при наличии))

выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X"

Электронной почтой

Почтовым отправлением

Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления

выбранный способ получения результата отметить знаком "X"

в виде бумажного документа

в виде электронного документа

При личном обращении

Почтовым отправлением

Посредством электронной почты

Способ получения результата

К заявлению прилагаются: 1. _____________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 2. _____________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 3. _____________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 4. _____________________________________ на _____ л. в 1 экз. Представитель заявителя ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа, __________________________________________________________________________ подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)

"___" _________________ 20___

__________________________________ (подпись заявителя или доверенного лица)