Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты в связи с усыновлением (удочерением) ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной социальной
выплаты в связи с усыновлением
(удочерением) ребенка-сироты
или ребенка, оставшегося
без попечения родителей"

________________________________________

(ФИО руководителя ОМСУ)

________________________________________

(ФИО заявителя)

________________________________________

номер телефона _________________________

Заявление
о назначении ежемесячной социальной выплаты в связи с усыновлением (удочерением) ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей

Я
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность:
серия			номер			дата выдачи		г.
кем выдан
Адрес постоянного места жительства
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией по месту жительства)

В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу назначить ежемесячную социальную выплату в связи с усыновлением (удочерением) ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка, дата рождения

решение об усыновлении (удочерении) _______________________________________

наименование суда

___________________________________________________________________________

от _____________________, вступило в законную силу ________________________

число, месяц, год число, месяц, год

Ежемесячную социальную выплату в связи с усыновлением (удочерением) ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей, прошу

перечислять на мой лицевой счет ___________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты лицевого счета заявителя)

открытый в ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

_______________________ __________________________

(дата) (подпись)

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 и статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие

___________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных/персональных данных моего усыновленного ребенка

__________________________________________________________________________,

Ф.И.О. дата рождения ребенка

для решения вопроса о назначении ежемесячной социальной выплаты в связи с усыновлением (удочерением) ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до дня назначения ежемесячной социальной выплаты в связи с усыновлением (удочерением) ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

_______________________ ________________________

дата подпись