Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации затрат (приобретение рабочих тетрадей и практикумов) на организацию обучения на дому по основным общеобразовательным программам в отношении ребенка-инвалида

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по компенсации затрат
родителей (законных представителей)
детей-инвалидов на организацию
обучения на дому по основным
общеобразовательным программам
в муниципальных общеобразовательных
организациях и частных
общеобразовательных организациях,
имеющих государственную аккредитацию

Руководителю _____________________________

(наименование образовательной

организации)

от ______________________________________,

(Ф.И.О. родителя (законного

представителя))

проживающей(го): _________________________

__________________________________________

(адрес места жительства на территории

Липецкой области)

________________________

(СНИЛС)

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу предоставить мне компенсацию затрат (приобретение рабочих тетрадей и практикумов) на организацию обучения на дому по основным общеобразовательным программам в отношении моего ребенка-инвалида:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей))

в _________________________________________________________________________

(наименование муниципальной или частной общеобразовательной организации)

Данную компенсацию прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи N _______________________________

2) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета _____________________________________________________

в отделении N _______________________ филиала N ___________________________

банка _____________________________________________________________________

(наименование банковской организации)

В случае отказа в предоставлении государственной услуги прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: _______________________________________

в электронной форме по адресу электронной почты: ____________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, находящихся в личном деле о назначении мне указанной компенсационной выплаты.

Разрешаю __________________________________________________________________

(указать наименование образовательной организации, органа местного самоуправления)

запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления мне компенсации затрат (приобретение рабочих тетрадей и практикумов) на организацию обучения на дому по основным общеобразовательным программам в муниципальной (частной) общеобразовательной организации, имеющей государственную аккредитацию в отношении моего ребенка-инвалида, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении или об отказе в предоставлении компенсации затрат (приобретение рабочих тетрадей и практикумов) на организацию обучения на дому по основным общеобразовательным программам в муниципальной (частной) общеобразовательной организации, имеющей государственную аккредитацию в отношении моего ребенка-инвалида. Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"__" ____________ 20__ г. __________ (подпись) _____________ (И.О. Фамилия)

Заявление с приложением документов принято "__" ___________ 20__ г.

специалистом (И.О. Фамилия) _______________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _____________________________________

Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г. Время _____ ч. _____ мин.

Подпись специалиста ___________

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ___________

Тел. _________________________

Место для печати