Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе социально-ориентированных некоммерческих организаций, претендующих на предоставление субсидий

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
социально ориентированным некоммерческим
организациям в муниципальном образовании
"Куньинский район"

                            Заявка

     на участие в конкурсе социально-ориентированных некоммерческих

          организаций, претендующих на предоставление субсидий

     1.   Ознакомившись  с  Порядком  предоставления  субсидий  социально

ориентированным  некоммерческим  организациям в муниципальном образовании

"Куньинский район" (далее - Порядок),

_________________________________________________________________________

                    (наименование претендента)

(далее - Претендент) сообщает о согласии участвовать в конкурсе на

условиях, определенных Порядком, и направляет настоящую заявку.

     2. Просим предоставить субсидию в размере __________________________

(_________________________________________________________________)

                    (сумма прописью)

рублей на реализацию проекта

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________

                  (наименование проекта)

и сообщаем следующую информацию:

N п/п	Наименование показателя	Сведения
1	2	3
1	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2	Дата регистрации организации
3	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5	Вышестоящая организация (если имеется)
6	Юридический адрес
	фактический адрес
7	Телефон, факс
	e-mail
	адрес Интернет-сайта организации
8	Ф.И.О. руководителя организации
9	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
10	Реквизиты организации:
	ИНН/КПП
	ОГРН
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	юридический адрес банка
11	География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
12	Основные направления деятельности (не более 3)
13	Количество членов организации (если имеются) (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
14	Количество сотрудников
15	Количество добровольцев
16	Доходы организации за последний год, рубли
17	Источники доходов организации (отметить долю каждого источника), %:
	взносы учредителей, членов
	собственная хозяйственная деятельность
	спонсорские поступления от российских коммерческих организаций
	трансферты от других российских некоммерческих организаций
	финансирование из средств федерального бюджета
	финансирование из бюджетных источников Российской Федерации
	финансирование из местных (муниципальных) бюджетов
	другое (указать, что именно)

     3.  В  случае  принятия  решения  о предоставлении субсидии берем на

себя    обязательство    выполнять    условия   предоставления  субсидий,

определенные  Порядком, Соглашением о предоставлении субсидии и настоящей

заявкой.

     4. Настоящей заявкой подтверждаем, что:

     -    являемся    некоммерческой    организацией   в  соответствии  с

учредительными документами;

     -    не  являемся  государственным  или  муниципальным  учреждением,

политической  партией,  ее  региональным  отделением  и  иным структурным

подразделением;

     -  не  имеем  просроченной  задолженности  по  начисленным  налогам,

сборам    и   иным  обязательным  платежам  в  бюджеты  любого  уровня  и

государственные внебюджетные фонды;

     - не находимся в стадии ликвидации, реорганизации, банкротства;

     -  не имеем фактов нецелевого использования субсидий из федерального

бюджета,  регионального  бюджета  или  бюджета муниципального образования

"Куньинский район";

     - не имеем в составе учредителей организации политической партии;

     -    не    имеем    в  уставе  организации  упоминания  наименования

политической партии.

     5.  Настоящим  гарантируем  достоверность  представленных в заявке и

прилагаемых  к  ней документах сведений и подтверждаем право организатора

конкурса  запрашивать  у  нас  и в уполномоченных органах государственной

власти информацию, уточняющую представленные сведения.

Приложение: (документы согласно пункту 3.2 раздела 3 Порядка).

Дата подачи: "__" ______________ 20__ г.

Руководитель организации _____________ (________________________________)

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.